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Begleithunde werden nicht von GKV übernommen
Begleithund

Urteil Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen vom 18.02.2020, L 16 KR 253/18

Mit Urteil vom 18.02.2020 hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen unter dem Aktenzeichen L 16 KR 253/18 über einen Fall entschieden, in dem der Kläger – ein Kind – von seiner gesetzlichen Krankenkasse die Kosten für einen Begleithund geltend machen wollte. Die Richter kamen in ihrem Urteil zu dem Ergebnis, dass die Kosten für Begleithunde für Kinder nicht von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung erfasst werden.

Zum Klagefall

Zu dem sozialgerichtlichen Klagefall kam es, weil ein Kind von seiner behandelnden Kinderärztin einen Behindertenbegleithund verordnet bekommen hatte. Diesen lehnte die zuständige Krankenkasse mit der Begründung ab, dass der beantragte Hund nicht in das Aufgabengebiet der Gesetzlichen Krankenversicherung fällt und es sich bei den begehrten Kosten um Kosten der allgemeinen Haustierhaltung handelt.

Die behandelnde Ärztin hatte die medizinische Notwendigkeit für einen Begleithund gesehen, da das Kind unter einem fetalen Alkoholsyndrom und einer Entwicklungsverzögerung leidet. Hierzu kam es, da die Mutter alkoholkrank ist. Das klagende Kind kam als viertes Kind von insgesamt sechs Kindern zur Welt.

Das fetale Alkoholsyndrom (kurz: FAS) und die Entwicklungsverzögerung führen dazu, dass das Kind sehr zappelig ist, unter einer allgemeinen Muskelhypotonie und unter einer krankhaften Geschwätzigkeit (Logorrhoe) leidet. Außerdem wurde für das Kind der Pflegegrad 3 bestätigt.

Eine Integrationshelferin begleitete den Kläger bereits im Kindergarten. Diese Integrationshelferin begleitet ihn auch in der Grundschule.

Das Kind lebt bei Pflegeeltern, die eine Golden Retriever kauften. Damit dieser Hund zum Behindertenbegleithund ausgebildet wird, erfolgte eine Anmeldung bei der Hundeschule. Für die Ausbildung zum FAS-Begleithund entstehen Kosten, welche sich zwischen 15.000 und 30.000 Euro bewegen.

Wie die behandelnde Kinderärztin und auch die Pflegeeltern bestätigten, soll der Hund dem Kind Geborgenheit vermitteln und seine sozialen Kontakte fördern. Zudem soll der häufige Redefluss durchbrochen werden und auf das Kind bei Abgelenktheit und Unruhezuständen beruhigend wirken.

Nachdem die Kosten für die Ausbildung des Hundes zum Behindertenbegleithund durch die Krankenkasse abgelehnt wurden, erfolgte eine Klage beim zuständigen Sozialgericht Stade. Dieses Gericht hatte die Krankenkasse zur beantragten Kostenübernahme des Begleithundes verurteilt. Gegen dieses Urteil ging jedoch die Krankenkasse in Berufung, sodass das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen – die zweite sozialgerichtliche Instanz – über den Leistungsantrag entscheiden musste.

Landessozialgericht bestätigt ablehnende Entscheidung der Krankenkasse

Die Richter des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen bestätigten die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse und konnten sich damit der Entscheidung des Sozialgerichts Celle nicht anschließen.

In dem Urteil wird ausgeführt, dass einem Anspruch auf einen Begleithund nicht entgegensteht, dass dieser nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgeführt ist. Allerdings erfüllt der Begleithund nicht die Versorgungsziele, welche eine Leistungspflicht der Krankenversicherung begründen; die Versorgungsziele wiederum sind in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V aufgeführt.

Der Hund dient nicht der Vorbeugung einer drohenden Behinderung und gleicht auch keine Behinderung aus. Des Weiteren kamen die Richter zu dem Ergebnis, dass der Begleithund auch nicht dazu dient, den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern.

Durch die Richter des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen wurde die Ablehnung der Krankenkasse bestätigt, dass durch die Gesetzliche Krankenversicherung keine Kosten für den beantragten Begleithund zu übernehmen sind, da der Hund

  • kein Hilfsmittel im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung darstellt und
  • auch nicht die Voraussetzungen neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erfüllt.

Hinweis: Anders als Blindenführhunde, welche als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden können und auch im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, können Assistenzhunde nicht von der GKV übernommen werden. Zu den Assistenzhunden gehören Behindertenbegleithunde Epilepsiehunde und Diabeteswarnhunde.

Bildnachweis: ©sanya_zx9r - stock.adobe.com

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Hörgeräte

Kostenintensive Hörgeräte waren wegen Baustellenlärm erforderlich

Eine Krankenkasse wurde vom Hessischen Landessozialgericht mit Urteil vom 13.09.2018, Az. L 1 KR 229/17 verpflichtet, für einen Versicherten die Kosten für höherwertige Hörgeräte – die über den Festbetrag hinausgehen – zu übernehmen.

Klage eines Projektleiters

Geklagt hatte ein Projektleiter, zu dessen Aufgabengebiet die Bauüberwachung von Großbaustellen gehörte. Er beantragte zunächst beim gesetzlichen Rentenversicherungsträger die benötigten höherwertige Hörgeräte. Die Rentenkasse leitete den Antrag an die zuständige Krankenkasse weiter, welche deshalb über den Antrag zu entscheiden hatte.

Die Krankenkasse bewilligte ein Hörgerätesystem ohne Eigenanteile für den Versicherten und übernahm die Kosten in Höhe des Festbetrags von 1.614 Euro. Für eine höherwertige Hörgeräteversorgung, welche aus beruflichen Gründen gegeben sein soll, sah die Krankenkasse keine Notwendigkeit.

Gegen die „einfache“ Versorgung mit Hörgeräten beschritt der Projektleiter den sozialgerichtlichen Klageweg. Er begründete seine Klage damit, dass er während seiner Tätigkeit auf Baustellen auf die besonderen Hörgeräte angewiesen ist, da nur diese sich auf die wechselnden Geräuschkulissen automatisch anpassen und einstellen. Die von der Krankenkasse übernommenen Hörgeräte müssen immer manuell angepasst werden.

Automatisch anpassende Hörgeräte

Der Projektleiter war mit seiner Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt und im anschließenden Berufungsverfahren vor dem Hessischen Landessozialgericht erfolgreich. Die Richter bestätigten den Anspruch auf das höherwertige Hörgerätesystem.

Zwar ergibt sich der Anspruch nicht direkt aus dem Krankenversicherungsrecht. Der Rentenversicherungsträger hat den Antrag jedoch innerhalb der gesetzlichen Frist an die Krankenkasse weitergeleitet, weshalb diese nach den rentenversicherungsrechtlichen Vorschriften leisten muss.

Nach dem Recht der Gesetzlichen Rentenversicherung haben Versicherte und behinderte Menschen einen Anspruch auf die medizinische Rehabilitation. Mit diesen Leistungen werden Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit vermieden, überwunden oder gemindert. Zu diesen Leistungen gehören auch Hilfsmittel wie Hörgeräte, sofern diese für Versicherte aufgrund der typischen beruflichen Anforderungen der Tätigkeit notwendig sind.

Bei dem Projektleiter liegen die Voraussetzungen für die beantragten Hörgeräte vor. Zu den Aufgaben in der Bauleitung und Bauüberwachung gehören die Bereiche der Mess-, Steuer- und Regelungstechnik. Zudem ist er wechselnden Geräuschkulissen insbesondere während Baubesprechungen auf Großbaustellen ausgesetzt. Diese beruflichen besonderen Anforderungen sahen die Richter auch nicht mit den alltäglichen Anforderungen vergleichbar. Der Kläger kann keinen Einfluss auf die Geräuschkulisse nehmen, wenn auf den Großbaustellen mit bis zu 20 Personen Baubesprechungen durchgeführt werden.

Zusammenfassend verurteilte das Hessische Landessozialgericht die Krankenkasse, die höherwertige Hörgeräteversorgung zu übernehmen und sah die Versorgung mit Hörgeräten zum Festpreis nicht als ausreichend an.

Da keine Revision zum Bundessozialgericht zugelassen wurde, ist das Urteil bereits rechtskräftig.

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Blindenführhund

Urteil Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, L 16/1 KR 371/15

Mit Urteil vom 21.11.2017 hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Az. L 16/1 KR 371/15) eine Krankenkasse verurteilt, die Kosten für einen Blindenführhund zu übernehmen. Die Klägerin ist erblindet und leidet an MS (Multiple Sklerose). Die Krankenkasse hatte den Leistungsantrag auf den begehrten Blindenführhund abgelehnt, da dieser unwirtschaftlich sei und auch die bisherige Versorgung als ausreichend betrachtet wurde.

Kniegelenk

Urteil Hessische Landessozialgericht vom 09.11.2017, L 1 KR 211/15

Einem Versicherten wurde vom Hessischen Landessozialgericht ein Anspruch auf ein Genium-Kniegelenk zugesprochen. Damit wurde die Krankenkasse zur Kostenübernahme verurteilt, die im Vorfeld den Leistungsantrag negativ verbeschieden hat.

Der Klagefall

Geklagt hatte ein 82-jähriger Versicherter, der im Jahr 2012 den Verlust des Unterschenkels im linken Kniegelenk (Kniegelenkexartikulation) erlitten hat. Im Anschluss daran kam es zu einer Versorgung mit einem Beinprothesensystem, dem sogenannten C-Leg. Kurze Zeit, nachdem die Versorgung mit dem C-Leg erfolgt ist, beantragte der Mann eine Beinprothesenversorgung mit einem Genium-Kniegelenk. Begründet wurde der Leistungsantrag damit, dass durch das Genium-Kniegelenk im Vergleich zum C-Leg die Geh- und Stehfähigkeit deutlich verbessert wird.

Die Krankenkasse lehnte den Leistungsantrag mit der Begründung ab, dass das Leg-Prothesensystem, für das Kosten in Höhe von 28.000 Euro entstanden, ausreichend sei. Das Genium-Kniegelenk, für das fast 46.000 Euro Kosten entstehen, lasse gegenüber dem C-Leg keine erheblichen Gebrauchsvorteile erwarten.

Sachverständigengutachten bestätigt Gebrauchsvorteil

Im sozialgerichtlichen Verfahren wurde ein Sachverständigengutachten eingeholt. Dieses Gutachten hielt als Ergebnis fest, dass sich durch das klagegegenständliche Genium-Kniegelenk wesentliche Vorteile für den Kläger ergeben. Die Vorteile bestehen beim Stehen auf schrägem Untergrund, beim Übersteigen von Hindernissen, beim Treppenstein und beim Rückwärtsgehen im Wechselschritt.

Die Vorteile, die das Genium-Kniegelenk bietet, können von dem 82-jährigen Kläger auch genutzt werden, da dessen körperlichen und geistigen Voraussetzungen denen eines etwa 60-Jährigen entsprechen würden.

Mit dem Genium-Kniegelenk würde der höchste Mobilitätsgrad 4 erreicht werden. Mit der Versorgung mit dem C-Leg kann hingegen maximal der Mobilitätsgrad 2 oder 3 erreicht werden.

Da es dem Kläger durch das beantragte Genium-Kniegelenk ermöglicht wird, die Amputation des linken Unterschenkels nahezu vollständig auszugleichen, verurteilte das Hessische Landessozialgericht die zuständige Krankenkasse mit Urteil vom 09.11.2017 (Az.: L 1 KR 211/15) zur Kostenübernahme.

Der Anspruch auf die Hilfsmittelversorgung gegenüber der GKV

Nach § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, zu denen auch orthopädische Hilfsmittel gehören. Diese müssen im Einzelfall erforderlich sein, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Das Hilfsmittel darf allerdings kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sein.

Grundsätzlich muss bei der Hilfsmittelversorgung auch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V berücksichtigt werden. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen nicht das Maß des Notwendigen überschreiten. Bietet jedoch ein kostenaufwändiges Hilfsmittel im Vergleich zu einer kostengünstigeren Alternative für einen behinderten Versicherten einen wesentlichen Gebrauchsvorteil und kann der Versicherte diesen Vorteil auch tatsächlich nutzen, muss dieses genehmigt werden.

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Deutsche Gesetze

Entscheidungen des BSG zur Hilfsmittelversorgung durch die GKV

Ob ein Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenkasse zu übernehmen ist, entscheidet immer eine positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Das Bundessozialgericht hat in zwei aktuellen Fällen (Az. B 3 KR 5/14 R und B 3 KR 6/14 R) bestätigt, dass ein Anspruch auf Hilfsmittel im Rahmen einer ärztlichen Behandlung immer von einer unzweifelhaft zustimmenden Empfehlung dieser Behandlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) abhängig ist.

Wenn ein Hilfsmittel durch einen Vertragsarzt, im Rahmen seiner Untersuchung oder Behandlung unmittelbar für erforderlich gehalten und auch verordnet wird, so müssen die Kosten hierfür durch die Krankenkasse nur dann übernommen werden, wenn der G-BA diese Behandlungsweise positiv begutachtet und eingeschätzt hat. Die vorherige positive Bewertung des Hilfsmittels oder der Behandlungsmethode ist zwingend erforderlich. Ohne diese ist weder eine Kostenübernahme durch die Kasse möglich noch kann ein Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden.

Dieses Prüfungsverfahren des G-BA war dem Gesetzgeber sehr wichtig um bei Hilfsmitteln und Behandlungsmethoden den Nutzen und die Wirtschaftlichkeit sicherzustellen. Nur nach einer positiven Beurteilung besteht eine Leistungspflicht der Krankenkassen für eine Behandlungsmethode bzw. ein Hilfsmittel.

Keine Kostenübernahme trotz Änderung des Hilfsmittels

Selbst wenn eine bestimmte Behandlungsmethode bereits durch den G-BA anerkannt wurde, muss stets eine erneute Bewertung erfolgen, wenn eine Modifikation hinsichtlich des therapeutischen bzw. diagnostischen Effektes erfolgt ist. Damit soll erreicht werden, dass eventuelle ökonomische Gesichtspunkte oder auch Risiken ausgeschlossen sind.

Zu den Verfahren

Die Revision des GKV-Spitzenverbandes beim Bundessozialgericht in dem ersten Fall (Az. B 3 KR 6/14 R) wurde erfolgreich abgeschlossen. Hier erfolgte eine Aufhebung und Zurückweisung der Klage.

Das Gericht führte in seiner Entscheidung aus, dass es sich bereits um eine „neue“ bisher nicht vom G-BA beurteilte und positiv bewertete Behandlungsmethode handelt, wenn eine aktive Bewegungsschiene dem Patienten für eine selbstständige Durchführung einer entsprechenden Therapie überlassen wird, da sich bei diesen Hilfsmitteln ökonomische Gesichtspunkte und Risiken jeweils vollkommen anders und neu darstellen. Dies gilt sowohl im Vergleich mit bereits im Hilfsmittelkatalog aufgenommenen motorbetriebenen, passiven Bewegungsschienen als auch im Vergleich zu normal gebräuchlicher physikalischer Therapie durch Physiotherapeuten. Das Gericht ist außerdem der Auffassung, dass vor einer endgültigen Entscheidung immer ein entsprechendes Methoden-Bewertungsverfahren beim G-BA zu beantragen ist.

Im zweiten Entscheidungsfall (Az. B 3 KR 5/14) ging es darum ob es sich bei konstanter Blutzuckerbestimmung um eine „neue“ bisher nicht anerkannte Behandlungsmethode handelt. Das Gericht stellte hierzu fest, dass diese Methode der Blutzuckerbestimmung zur dauerhaften Messung des Zuckergehaltes im Unterhautfettgewebe hinsichtlich ökonomischer und risikobewerteter Gesichtspunkte im Vergleich zur herkömmlichen Blutzuckerbestimmung in jedem Fall eine „neue“ bisher nicht beurteilte und positiv bewertete Behandlungsmethode darstellt. Das Gericht lehnte somit die Revision der Klägerin ab. Ein Anspruch auf Kostenübernahme besteht erst dann, wenn der G-BA hierzu eine positive Empfehlung abgegeben hat.

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Hörgeräte

Deutliche Erhöhung der Festbeträge für Hörgeräte

In Deutschland leiden etwa 14 Millionen Menschen an Schwerhörigkeit. Mehr als 500.000 Schwerhörige müssen jedes Jahr mit Hörhilfen versorgt werden. Für die Betroffenen ergeben sich ab November 2013 deutliche Leistungsverbesserungen. Die Festbeträge, welche die gesetzlichen Krankenkassen für die Versorgung mit Hörhilfen leisten, werden zum 01.11.2013 deutlich erhöht. Teilweise betragen die neuen Festbeträge im Vergleich zu den bisherigen Leistungsbeträgen nahezu das Doppelte.

Derzeit beträgt der Festbetrag etwa 421 Euro. Ab dem 01.11.2013 wird der Festbetrag auf rund 785 Euro (genau: 784,94 Euro) erhöht und damit im Vergleich zum bisherigen Leistungsbetrag nahezu verdoppelt. Neben diesem Betrag wird noch – anders als bisher – die Nachsorge gesondert vergütet. Hierfür wurde ein Festbetrag von 421,28 Euro (Beträge jeweils inklusive Mehrwertsteuer) angesetzt.

Folgende Festbeträge gelten ab November 2013:

  • Hörgerät für schwerhörige Versicherte, ausgenommen für an Taubheit grenzend schwerhörige Versicherte: 784,94 Euro
  • Abschlag in Euro für das zweite Hörgerät bei beidohriger (binauraler) Versorgung: 156,99 Euro

Durch die Preisanpassungen ab November 2013 kommt es nach Schätzungen des GKV-Spitzenverbandes zu Leistungs-Mehrausgaben von etwa eine Milliarde Euro.

Folgende Features (technische Eigenschaften) müssen die Hörgeräte erfüllen, die für schwerhörige Versicherte zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden (ausgenommen sind Hörhilfen für an Taubheit grenzend schwerhörig Versicherte):

  • Es muss sich um eine Digitaltechnik handeln.
  • Eine Rückkopplungs- und Störschallunterdrückung muss vorhanden sein.
  • Die Hörhilfe verfügt über eine Mehrkanaligkeit (mindestens vier Kanäle).
  • Die Hörhilfe muss eine Verstärkungsleistung von mindestens 75 Dezibel haben.
  • Es müssen mindestens drei Hörprogramme enthalten sein.

Hintergrund

Die Versicherten müssen angemessen mit Hörhilfen versorgt werden, ohne dass diese neben der gesetzlichen Zuzahlung noch weitere Aufzahlungen leisten müssen. Die Preisanpassung ab November 2013 wird erforderlich, da sich im Rahmen einer Marktanalyse und aufgrund von Gesprächen mit Herstellern und Betroffenenvertretern herausgestellt hat, dass mit den bisherigen Festbeträgen keine angemessene Versorgung erfolgen kann.

Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen rät den Versicherten, bei ihrem Hörgeräteakustiker konkret nach aufzahlungsfreien Produkten zu fragen.

Gerichte entscheiden auch für Schwerhörige

Neben der deutlichen Erhöhung der Festbeträge für die Hörhilfen, hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen am 04.07.2013 unter dem Aktenzeichen L 10 R 579/10 ein Urteil gesprochen, welches sich ebenfalls positiv für die Schwerhörigen auswirkt.

In dem Urteil mussten die Richter über eine Klage eines 61jährigen Montagearbeiters entscheiden, der an einem angeborenen Hörfehler leidet. Die Krankenkasse leistete nur den Festbetrag für das erforderliche Hörgerät, weshalb der Kläger 2.800 Euro an Mehrkosten zu tragen hatte. Die gängigen Festpreismodelle waren bei dem Mann nicht ausreichend bzw. wurde mit dem von ihm gewählten Gerät ein um 20 Prozent besseres Hören ermöglicht.

Unter Hinweis auf ein im Jahr 2009 vom Bundessozialgericht gesprochenes Urteil führte das Landessozialgericht in Celle aus, dass die Krankenkassen mit ihren Leistungen einen möglichst vollständigen Behinderungsausgleich ermöglichen müssen. Hierzu muss es den Schwerhörigen ermöglicht werden, dass diese auch in großen Räumen und bei Umgebungsgeräuschen etwas verstehen.

Nach dem Vertrag, welchen die Krankenkassen mit der Bundesinnung für Hörgeräteakustiker geschlossen haben, müssen die gesetzlich Krankenversicherten aller Schwerhörigkeitsgrade ohne Mehrkosten angemessen versorgt werden.

Die zuständige Krankenkasse wurden mit dem Urteil verklagt, für den versicherten ein Gerät zu übernehmen, welches ihm im Vergleich zu gängigen Festpreismodellen ein um 20 Prozent besseres Hören ermöglicht.

Bildnachweis: ©Kzenon - stock.adobe.com

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