Urteil Hessische Landessozialgericht vom 09.11.2017, L 1 KR 211/15
Einem Versicherten wurde vom Hessischen Landessozialgericht ein Anspruch auf ein Genium-Kniegelenk zugesprochen. Damit wurde die Krankenkasse zur Kostenübernahme verurteilt, die im Vorfeld den Leistungsantrag negativ verbeschieden hat.
Der Klagefall
Geklagt hatte ein 82-jähriger Versicherter, der im Jahr 2012 den Verlust des Unterschenkels im linken Kniegelenk (Kniegelenkexartikulation) erlitten hat. Im Anschluss daran kam es zu einer Versorgung mit einem Beinprothesensystem, dem sogenannten C-Leg. Kurze Zeit, nachdem die Versorgung mit dem C-Leg erfolgt ist, beantragte der Mann eine Beinprothesenversorgung mit einem Genium-Kniegelenk. Begründet wurde der Leistungsantrag damit, dass durch das Genium-Kniegelenk im Vergleich zum C-Leg die Geh- und Stehfähigkeit deutlich verbessert wird.
Die Krankenkasse lehnte den Leistungsantrag mit der Begründung ab, dass das Leg-Prothesensystem, für das Kosten in Höhe von 28.000 Euro entstanden, ausreichend sei. Das Genium-Kniegelenk, für das fast 46.000 Euro Kosten entstehen, lasse gegenüber dem C-Leg keine erheblichen Gebrauchsvorteile erwarten.
Sachverständigengutachten bestätigt Gebrauchsvorteil
Im sozialgerichtlichen Verfahren wurde ein Sachverständigengutachten eingeholt. Dieses Gutachten hielt als Ergebnis fest, dass sich durch das klagegegenständliche Genium-Kniegelenk wesentliche Vorteile für den Kläger ergeben. Die Vorteile bestehen beim Stehen auf schrägem Untergrund, beim Übersteigen von Hindernissen, beim Treppenstein und beim Rückwärtsgehen im Wechselschritt.
Die Vorteile, die das Genium-Kniegelenk bietet, können von dem 82-jährigen Kläger auch genutzt werden, da dessen körperlichen und geistigen Voraussetzungen denen eines etwa 60-Jährigen entsprechen würden.
Mit dem Genium-Kniegelenk würde der höchste Mobilitätsgrad 4 erreicht werden. Mit der Versorgung mit dem C-Leg kann hingegen maximal der Mobilitätsgrad 2 oder 3 erreicht werden.
Da es dem Kläger durch das beantragte Genium-Kniegelenk ermöglicht wird, die Amputation des linken Unterschenkels nahezu vollständig auszugleichen, verurteilte das Hessische Landessozialgericht die zuständige Krankenkasse mit Urteil vom 09.11.2017 (Az.: L 1 KR 211/15) zur Kostenübernahme.
Der Anspruch auf die Hilfsmittelversorgung gegenüber der GKV
Nach § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, zu denen auch orthopädische Hilfsmittel gehören. Diese müssen im Einzelfall erforderlich sein, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Das Hilfsmittel darf allerdings kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sein.
Grundsätzlich muss bei der Hilfsmittelversorgung auch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V berücksichtigt werden. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen nicht das Maß des Notwendigen überschreiten. Bietet jedoch ein kostenaufwändiges Hilfsmittel im Vergleich zu einer kostengünstigeren Alternative für einen behinderten Versicherten einen wesentlichen Gebrauchsvorteil und kann der Versicherte diesen Vorteil auch tatsächlich nutzen, muss dieses genehmigt werden.
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