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Urteil Hessisches Landessozialgericht vom 23.09.2021, Az.: L 8 KR 477/20

In einem sozialgerichtliche Klagefall bestätigte das Hessische Landessozialgericht für eine Klägerin einen Anspruch auf eine maßgefertigte Teilhandprothese. Der Leistungsanspruch gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung wurde deshalb gesehen, da mit der Handprothese das Leben der Klägerin erleichtert wurde. Ein Anspruch auf ein Hilfsmittel kann bereits dann bestehen, wenn es nur zum teilweisen Ausgleich von Funktionsausfällen kommt.

Teilhandprothese kostet 17.600 Euro

Die Klägerin begehrte von ihrer Krankenkasse die Kosten für eine Teilhandprothese (Finger-Handprothese) aus Silikon, deren Kosten bei etwa 17.600 Euro liegen. Die Prothese wurde deshalb vom behandelnden Arzt verordnet und von der Klägerin beantragt, da die heute 34jährige Versicherte seit ihrer Geburt an einer Fehlbildung der linken Hand leidet. Operative Maßnahmen führten zu einem Teilhandverlust. Während Daumen, Zeige- und Ringfinger noch zur Hälfte vorhanden sind, fehlt der Mittelfinger vollständig.

Die zuständige Krankenkasse lehnte den Antrag auf Kostenübernahme für die Teilhandprothese für ihre Versicherte, die als Arzthelferin beruflich tätig ist, ab. Als Begründung wurde angeführt, dass durch das Hilfsmittel – als solches ist eine Teilhandprothese zu sehen – nicht die verloren gegangenen oder eingeschränkten Funktionen der fehlgebildeten Hand ausgleicht. Vielmehr vertrag die Krankenkasse die Auffassung, dass die Handprothese die linke Hand möglichst ästhetisch und naturgetreu nachbilden solle, da diese völlig unbeweglich ist und auch keine Gelenke hat.

Richter des LSG bestätigen Leistungsanspruch

Das Hessische Landessozialgericht ließ den Leistungsanspruch von einem gerichtlichen Sachverständigen beurteilen. Dieser Sachverständige kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass die Funktionsfähigkeit durch die begehrte Prothese teilweise ausgeglichen werden kann. Mit der erhaltenen Beweglichkeit in den Grundgelenken kommt es mit der Silikonprothese zu einer deutlichen funktionellen Verbesserung der Greiffunktion der linken Hand. Größere Gegenstände können – sofern diese nicht zu schwer sind – gegriffen werden. Auch eine Verbesserung des Pinzetten-, Tangen-, Dreipunkt- und Schlüsselgriffs können kann durch die Handprothese erzielt werden.

Mit der Teilhandprothese kann auch mit der linken Hand ein Smartphone gehalten werden, damit mit der rechten Hand Daten leichter eingegeben werden können.

Eine gleichwertige Versorgung ist mit einem anderen Hilfsmittel nicht möglich, sodass bei einer Kostenübernahme durch die Krankenversicherung auch nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V verstoßen wird.

Mit Urteil vom 23.09.2021, welches unter dem Aktenzeichen L 8 KR 477/20 gesprochen wurde, wurde bestätigt, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Teilhandprothese erfüllt sind. Die Rechtsgrundlage für die Kostenübernahme von Hilfsmitteln ist § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Mit dieser Rechtsvorschrift wird geregelt, dass Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln haben, wenn diese im Einzelfall erforderlich sich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind.

Die Revision zum Bundessozialgericht wurde nicht zugelassen, sodass das Urteil des Hessischen Landessozialgericht sofort rechtskräftig war und die zuständige Krankenkasse die begehrten Koten für die Teilhandprothese aus Silikon übernehmen musste.

Hinweis

Im Zusammenhang mit dem Anspruch auf Kostenübernahme für eine Handprothese muss der konkret zugrunde liegende Sachverhalt beurteilt werden. Das Hessische Landessozialgericht hat bereits in einem anderen Klagefall eine Prothese abgelehnt. In diesem Fall hatte der Kläger lediglich den Verlust eines Fingerendglieds zu beklagen. Daher wurde der Anspruch auf die Prothese verneint, da in diesem Klagefall die Ästhetik im Vordergrund stand.

Bildnachweis: © Andrey Burmakin

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