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Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wird digitalisiert
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Digitale Krankmeldung kommt ab 01.01.2021

Die Digitalisierung erfasst ab dem Jahr 2021 auch die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Der Bundestag hat am 24.10.2019 beschlossen, dass ab dem 01.01.2021 ein einheitliches und verbindliches Verfahren eingeführt werden soll, mit dem von den Ärzten die Arbeitsunfähigkeitsdaten an die Krankenkassen übermittelt werden.

Hintergrund

Derzeit wird eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (kurz: AU-Bescheinigung) in vierfacher Ausfertigung gedruckt. Je eine Ausfertigung ist für den Arzt, für die Krankenkasse, für den Arbeitgeber und für den Versicherten selbst. Das „Terminservice- und Versorgungsgesetz“ (TSVG) hat bereits eine Regelung geschaffen hat, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ab dem Jahr 2021 elektronisch von den Ärzten an die Krankenkassen übermittelt werden. Das TSVG enthält jedoch keine Regelung, dass die AU-Bescheinigung an de Arbeitgeber des Versicherten übermittelt wird. Diese Regelung wurde nun mit dem „Dritten Bürokratieentlastungsgesetz“ (BEG III) geschlossen.

Das Dritte Bürokratieentlastungsgesetz muss noch vom Bundesrat beschlossen werden.

Arbeitgeber werden elektronisch informiert

Im Zuge der Digitalisierung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen werden die Arbeitgeber über die Arbeitsunfähigkeit ihrer Beschäftigten elektronisch informiert. Dabei wird sowohl der Beginn als auch die Dauer der Arbeitsunfähigkeit übermittelt; diese Daten können die Arbeitgeber dann online abrufen. Auch der Tag, wann die Entgeltfortzahlung ausläuft, kann durch die Arbeitgeber abgerufen werden.

Mit der Digitalisierung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung – wird oftmals als „gelber Schein“ bezeichnet – sollen die Unternehmen und die Beschäftigten erheblich entlastet werden. Die Entlastung ist aufgrund der großen Mengen gegeben. Etwa 77 Millionen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen werden jährlich ausgestellt, welche durch die Digitalisierung entfallen und damit der Verwaltungsaufwand für alle Beteiligten deutlich reduziert wird.

Die erforderliche Telematikinfrastruktur, an die die Vertragsärzte angebunden werden müssen, soll bis zum 31.12.2000 umgesetzt sein.

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Mit einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung attestiert der behandelnde Vertragsarzt bzw. Vertragszahnarzt, dass der Patient aufgrund einer diagnostizierten Krankheit arbeitsunfähig ist, also keine Arbeitsleistung erbringen kann. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung muss im Regelfall dann dem Arbeitgeber vorgelegt werden, wenn die Arbeitsunfähigkeit mehr als drei Tage andauert. Jedoch kann der Arbeitgeber die Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bereits ab dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit verlangen.

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Brust-OP

Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 04.09.2019, Az. L 16 KR 73/19

Brustentfernung wegen Krebsangst – Krankenkasse muss Kosten nicht tragen

Das Thema Brustkrebs bewegt besonders Frauen. Immer häufiger spielen Frauen auch mit dem Gedanken sich vorsorglich das Brustgewebe entfernen zu lassen, um nicht an Brustkrebs zu erkranken. Besonders Frauen, die erblich vorbelastet sind oder bereits Knoten in der Brust hatten, leiden unter der psychischen Belastung. So auch im Fall einer 45-jährigen Frau, die eine Ablehnung der Kostenübernahme durch ihre Krankenkasse nicht hinnehmen wollte. Nun fällte das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen sein Urteil, welches durchaus nicht nur für die Klägerin Relevanz aufweist.

Die Vorgeschichte

Eine in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Frau wollte sich aus Angst vor Brustkrebs die Brustdrüsen entfernen lassen und anschließend eine Rekonstruktion durch Silikonimplantate vornehmen lassen. Dieser Wunsch entstand aufgrund ihrer Krankengeschichte, denn bei der 45-jährigen sind bereits wiederholt gutartige Knoten – sogenannte Fibroadenome – aufgetreten. Aufgrund dessen litt die Frau an Angstzuständen und Depressionen. Die Krankenversicherung der Frau lehnte eine Brustentfernung und eine Rekonstruktion ab. Dies erfolgte mit dem Hinweis, dass gutartige Knoten nur überwacht werden müssen, jedoch kein Operationsbedarf besteht.

Die Frau aus der Nähe von Bremen führte hingegen an, dass die wiederholt aufgetretenen Knoten für sie eine erhebliche psychische Belastung bedeute. Gerade die Unsicherheit, ob sich aus den vorhandenen Knoten ein bösartiger Tumor gebildet haben könnte, sorge bei ihr für einen erheblichen Leidensdruck. Ihre ausgeprägte Krebsangst (Karzinophobie) ließe sie nicht mehr zur Ruhe kommen. Die Frau hoffte darauf, dass eine Entfernung der Brust durch einen operativen Eingriff ihr die Angst nehmen könnte. Auch Folgebeschwerden hoffte sie, so in den Griff zu bekommen, denn sie fühlte sich stark belastet und setzte all ihre Hoffnungen in die Operation.

Die Urteilsbegründung

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen bestätigte mit seinem Urteil (Az. L 16 KR 73/19) die Rechtsauffassung der Krankenkasse. So Urteile der 16. Senat am 04.09.2019, dass eine Operation nicht durch die Krankenkasse getragen werden müsse, da keine medizinische Notwendigkeit bestünde, was durch einen Gutachter entsprechend bestätigt wurde.

Zwar bestätigte das Gericht, dass eine Operation bei bösartigen Erkrankungen oder auch bei einer genetischen Erbbelastung in Betracht gezogen werden muss, jedoch nicht bei gutartigen Knoten. Der Gutachter bestätigte, dass es bei der 45-jährigen Frau weder eine bösartige Erkrankung vorläge noch eine genetische Vorbelastung bestünde. Laut Gutachter sei auch nicht entscheidend, dass die Frau unter ihrer Angst leide, denn psychischer Leidensdrucke rechtfertige keine Operation. Vielmehr wurde mit dem Urteil darauf verwiesen, dass die Krebsangst vorrangig durch eine psychotherapeutische Behandlung behandelt werden müsse. Eine Behandlung psychischer Erkrankungen durch operative Eingriffe komme vom Grundsatz her nicht in Betracht. Zwar können vordergründig betrachtet durch einen chirurgischen Eingriff die Auslöser der Ängste entfernt werden, aber dies sei nicht nachhaltig, während eine professionelle psychotherapeutische Behandlung langfristig hilfreich sei. Die Erlösungshoffnung der Frau könne nicht Gegenstand einer Betrachtung sein.

Das aktuelle Urteil ist wegweisend für viele Frauen, die an einer Krebsangst leiden und eine Operation erwägen. Doch letztlich bestätigte das Gericht die Meinung der meisten Experten, die vor einer Amputation der Brust als Vorsichtsmaßnahme warnen, denn selbst in der Gruppe der Hochrisikopatienten, erkrankt ein Teil der Gruppe ein Leben lang nicht an einem bösartigen Tumor.

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Blutzuckermessung

Hessische Landessozialgericht vom 28.02.2019, L 8 KR 443/17

Mit Urteil vom 28.02.2019 entschied das Hessische Landessozialgericht (Az. L 8 KR 443/17), dass für einen Diabetiker auch ein Anspruch auf langfristige Blutzuckermessung bestehen kann.

Hintergrund

Gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Versicherte unter anderem einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege (HKP), wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. In diesen Fällen spricht man von der sogenannten Krankenhausvermeidungspflege.

Die häusliche Krankenpflege umfasst auch die Leistung „Blutzuckermessung“. Die Blutzuckermessung wird jedoch grundsätzlich nur für die Erst- oder Neueinstellung des Diabetes oder bei einer sogenannten intensivierten Insulintherapie geleistet.

Sollte ein Versicherter aus gesundheitlichen Gründen die Blutzuckermessung und die erforderliche Insulingabe nicht selbst korrekt vornehmen können, kann diese auch nach dem Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 27.02.2019 als langfristige Verordnung für Diabetiker in Frage kommen.

Zum Klagefall

Geklagt hatte ein Versicherter, der im Jahr 1936 geboren wurde und unter anderem an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt ist. Bereits im Dezember 2009 erfolgte die Insulin-Einstellung.

Der behandelnde Arzt verordnete im Rahmen der häuslichen Krankenpflege Blutzuckermessungen und Insulin-Injektionen zwei Mal täglich. Zusätzlich wurde das Herrichten der Medikamentengabe einmal wöchentlich über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr verordnet. Anlass für diese langfristige Verordnung war, dass der Versicherte sowohl Auffassungs- als auch Umstellungsschwierigkeiten hatte.

Die Insulin-Injektionen und das Richten der Medikamente wurden von der zuständigen Krankenkasse bewilligt. Für die Blutzuckermessungen, wofür Kosten in Höhe von etwa 3.400 Euro entstanden, erfolgte jedoch eine Ablehnung. Als Begründung der Ablehnung führte die Krankenkasse an, dass weder eine Erst- oder Neueinstellung des Diabetes noch eine intensivierte Insulintherapie vorliegt. Bei dem Versicherten handelt es sich vielmehr um eine routinemäßige Dauermessung.

Anspruch wurde durch Landessozialgericht bestätigt

Das Hessische Landessozialgericht entschied, dass der Versicherte einen Anspruch auf Kostenübernahme für die langfristige Kostenübernahme für die Blutzuckermessungen hat. Damit wurde auch die Entscheidung des zuvor zuständigen Sozialgerichts, welches ebenfalls die Krankenkasse zur Kostenübernahme verurteilte, bestätigt.

Auch wenn die langfristige Blutzuckermessungen nicht im Leistungsverzeichnis der Leistung „häusliche Krankenpflege“ (HKP-Richtlinie) aufgeführt ist, muss die Krankenkasse in begründeten Ausnahmefällen die Kosten übernehmen. Dieser begründete Ausnahmefall liegt bei dem Versicherten vor, zumal auch die Voraussetzung, dass die Blutzuckermessung Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplan ist, erfüllt wird. Zudem ist die langfristige Blutzuckermessung wirtschaftlich und wird von geeigneten Pflegekräften erbracht. Damit können langfristige Blutzuckermessungen auch dann übernommen werden, wenn weder eine Erst- oder Neueinstellung des Diabetes erfolgt noch eine intensivierte Insulintherapie durchgeführt wird.

Bei dem Kläger schwankten die Blutzuckerwerte erheblich, sodass es sich nicht um routinemäßige Dauermessungen der Werte handelte. Daher musste das Insulin nach dem jeweils aktuell ermittelten Blutzuckerwert dosiert und gespritzt werden; dies konnte nicht nach einem starren Schema erfolgen. Da der Kläger in seiner geistigen Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist und seine Ehefrau an Demenz leidet, waren beide mit der täglich schwankenden Insulingabe überfordert. Es hätte ohne die langfristigen Blutzuckermessungen durch eine geeignete Pflegekraft ein zu hohes Risiko für Blutzucker-Fehlmessungen bestanden und auch ein zu hohes Risiko für Insulin-Fehldosierungen.

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Raucherentwöhnung

Urteil Bundessozialgericht vom 28.05.2019, B 1 KR 25/18 R

Am 28.05.2019 hatte das Bundessozialgericht über einen Klagefall entschieden, in dem die Klägerin die Kostenübernahme für das Arzneimittel „Nicotinell“ begehrt hatte. Die gesetzliche Krankenkasse lehnte den Leistungsantrag ab, weshalb der Fall vom höchsten Sozialgericht Deutschland entschieden werden musste.

Zum Klagefall

Bei der Klägerin handelt es sich um eine Versicherte, die unter anderem an der chronisch obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) leidet. Zur Raucherentwöhnung beantragte die Klägerin die Kostenübernehme für das Arzneimittel „Nicotinell“, welches sowohl die zuständige Krankenkasse als auch das zuständige Sozial- und Landessozialgericht ablehnte.

Mit Urteil vom 28.05.2019, welches unter dem Aktenzeichen B 1 KR 25/18 R gesprochen wurde, verneinte auch der 1. Senat des Bundessozialgerichts den Leistungsanspruch gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Als Begründung ihrer ablehnenden Entscheidung führten die Richter an, dass der Gesetzgeber Arzneimittel zur Raucherentwöhnung verfassungskonform aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen hat. Auch durch nicht-medikamentöse Maßnahmen kann das Behandlungsziel der Raucherentwöhnung erreicht werden.

Der Ausschluss der Kostenübernahme für Arzneimittel zur Raucherentwöhnung ergibt sich aus § 34 Abs. 1 Satz 8 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Weiteres Klagebegehren

Neben der Kostenübernahme für das Arzneimittel „Nicotinell“ beantragte die Klägerin auch die volle Kostenübernahme für eine Raucherentwöhnungstherapie. Die Krankenkasse hatte bereits eine Kostenzusicherung für die Raucherentwöhnungstherapie in Höhe von 255,00 Euro abgegeben. Die Leistung wurde im Rahmen einer „Patientenschulung“ von der Krankenkasse bewilligt.

Da sich die ärztlichen Behandlungskosten für die Raucherentwöhnungstherapie allerdings auf 300,00 Euro beliefen, wurde im Rahmen der Klage eine höhere Kostenübernahme geltend gemacht. Dieser Antrag wurde seitens des Bundessozialgerichts wegen Unzulässigkeit zurückgewiesen, da zuvor kein Verwaltungsverfahren durchgeführt wurde.

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Kryokonservierung

Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen/Keimzellgewebe

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einen Anspruch auf Leistungen zur Behandlung einer Krankheit. Dieser Leistungsanspruch beinhaltet auch einen Anspruch auf künstliche Befruchtung, der in § 27a SGB V die Anspruchsvoraussetzungen regelt.

Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) – dieses Gesetz trat am 11.05.2019 in Kraft – wurde der Anspruch auf die künstliche Befruchtung um den Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe ausgedehnt.

Anspruchsvoraussetzungen

Mit dem TSVG wurde die Kryokonservierung in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen, wenn diese erforderlich wird, weil eine Erkrankung – zum Beispiel eine Krebserkrankung oder eine rheumatologische Erkrankung – vorliegt, die mit einer keimzellschädigenden Therapie behandelt werden muss und zugleich die Gefahr der Unfruchtbarkeit besteht. Wird für eine zukünftige künstliche Befruchtung eine Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellen erforderlich, dann ist diese Leistung Bestandteil des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen allerdings weiterhin keine Kosten für eine Kryokonservierung von Körperzellen, wenn durch diese ausschließlich eine spätere künstliche Befruchtung ermöglicht werden soll.

Im Rahmen der Leistung „Kryokonservierung“, sofern ein Versicherter hierfür die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt, werden unter anderem die Kosten für die Entnahme, die Aufbereitung, die Lagerung und das spätere Auftauen übernommen. Neben der Kryokonservierung selbst beinhaltet der Leistungsanspruch auch die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen. Die Kosten werden als Sachleistung übernommen; das heißt, dass der Leistungserbringer die Kosten direkt mit der zuständigen Krankenkasse abrechnet.

Der Anspruch auf die Kryokonservierung ist nicht an die untere Altersgrenze für die künstliche Befruchtung und auch nicht an das Bestehen einer Ehe geknüpft. Die unter Altersgrenze für die künstliche Befruchtung liegt beim vollendeten 25. Lebensjahr. Jedoch endet der Anspruch mit der oberen Altersgrenze für die künstliche Befruchtung; die obere Altersgrenze liegt für weibliche Versicherte beim vollendeten 40. Lebensjahr und für männliche Versicherte beim vollendeten 50. Lebensjahr. Das heißt, dass der Anspruch auf die Kryokonservierung – auch wenn die übrigen Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostenübernahme vorliegen – ab diesem Lebensalter ausgeschlossen ist.

Hintergrund

Das Bundessozialgericht hat sich mit Urteil vom 17.02.2010 (Az. B 1 KR 10/09 R) zur Kostenübernahme einer Kryokonservierung geäußert. Die Richter des höchsten Sozialgerichts kamen in dem Urteil zu dem Ergebnis, dass das Einfrieren und die Lagerung von Eierstockgewebe nur dann von der Gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmen ist, wenn es (als unselbstständige Vorbereitungshandlung der späteren ärztlichen Krankenbehandlung) zur Wiederherstellung der Empfängnisfähigkeit erforderlich ist.

Die durch das TSVG erfolgten Änderungen kommen Personen zugute, bei denen eine keimzellschädigende Therapie aufgrund einer Erkrankung durchgeführt werden muss und bei denen zugleich eine spätere künstliche Befruchtung in Fragen kommen könnte. Zugleich muss die spätere Wiederherstellung der Zeugungsfähigkeit oder der Empfängnisfähigkeit in Betracht kommen.

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Rehabilitation für pflegende Angehörige

Leistungsverbesserungen ab dem 01.01.2019

Ab dem 01.01.2019 hat der Gesetzgeber einen erleichterten Zugang zu den Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation geschaffen. Die Leistungsverbesserungen erfolgten mit dem „Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals“ (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz), kurz: PpSG.

Grundsatz „ambulant vor stationär“ gilt nicht mehr

Von den gesetzlichen Krankenkassen kann eine stationäre medizinische Maßnahme zur Rehabilitation nur dann bewilligt werden, wenn die ambulanten Maßnahmen nicht mehr ausreichend sind. Das bedeutet, dass auch bei den medizinischen Rehabilitationsleistungen der Grundsatz „ambulant vor stationär“ gilt.

Durch die Leistungsverbesserungen ab dem 01.01.2019 wurde der Grundsatz „ambulant vor stationär“ für pflegende Angehörige aufgehoben. Das heißt, dass für diesen Personenkreis bei einer entsprechenden medizinischen Indikation stets eine stationäre Maßnahme zu erbringen ist und nicht mehr geprüft werden darf, ob ggf. eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme ausreichend wäre. Die medizinische Indikation ist gegeben, wenn Rehabilitationsbedürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit gegeben sind und außerdem eine positive Rehabilitationsprognose bestätigt wird.

Für die Bewilligung einer medizinischen stationären Rehabilitation ist jedoch weiterhin Voraussetzung, dass für den pflegenden Angehörigen die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort nicht (mehr) ausreichend sind.

Pflegender Angehöriger

Als pflegender Angehörige kommen Pflegepersonen im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung in Frage. Dies sind Personen, die einen Pflegebedürftigen in dessen häuslicher Umgebung pflegen (vgl. § 19 SGB XI). Dabei muss die Pflege ehrenamtlich – also nicht erwerbsmäßig – ausgeübt werden.

Sofern sich der Pflegebedürftige dauerhaft in einer stationären Pflegeeinrichtung befindet, kann keine Pflege mehr durch einen Angehörigen mehr gegeben sein.

Als pflegende „Angehörige“ kommen unter anderem folgende Angehörige in Frage:

  • Ehegatten/Lebenspartner
  • Verlobte
  • Verwandte/Verschwägerte in gerader Linie
  • Geschwister
  • Kinder der Geschwister

Pflegebedürftiger

Pflegebedürftig im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung sind Personen, denen einer der Pflegegrade 1 bis 5 bestätigt wurde. Näheres zu den Pflegegraden, mit denen der Grad der Pflegebedürftigkeit abgebildet wird, kann unter: Grad der Pflegebedürftigkeit | Pflegegrade nachgelesen werden.

Anspruch auf Versorgung bei Mitaufnahme des Pflegebedürftigen

Eine weitere Leistungsausweitung hat es ab dem 01.01.2019 bei den stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen gegeben, wenn der Pflegebedürftige in dieselbe Einrichtung mit aufgenommen wird. In diesem Fall umfasst der Leistungsanspruch des pflegenden Angehörigen auch die Versorgung des Pflegebedürftigen.

Der Anspruch auf die Versorgung des Pflegebedürftigen umfasst einerseits die Kosten für die Unterkunft und Verpflegung, andererseits auch die Kosten für die pflegerische Versorgung (Grund- und Behandlungspflege) des Pflegebedürftigen.

Die Kosten werden nur dann übernommen, wenn der Pflegebedürftige in dieselbe Einrichtung mit aufgenommen wird, in der der pflegende Angehörige seine Rehabilitationsleistung in Anspruch nimmt. Wird der Pflegebedürftige in einer anderen Einrichtung aufgenommen, unter Umständen auch in einer Einrichtung, die eine Kooperationsvereinbarung mit der Rehaeinrichtung des pflegenden Angehörigen hat, gilt dies nicht als dieselbe Einrichtung mit der Folge, dass die Kosten hierfür von der Krankenkasse nicht übernommen werden können.

Die Rehabilitationseinrichtung muss im Regelfall für die Versorgung des Pflegebedürftigen den medizinischen und pflegerischen Versorgungsbedarf kennen. Dieser kann der Rehabilitationseinrichtung beispielsweise mit medizinischen Unterlagen oder dem Pflegegutachten übermittelt werden.

Koordination der Versorgung des Pflegebedürftigen

Soll der Pflegebedürftige während der stationären Rehabilitationsmaßnahme des pflegenden Angehörigen in einer anderen Einrichtung aufgenommen werden, besteht ein Anspruch auf Koordination der Versorgung des Pflegebedürftigen.

Die Koordination übernimmt die Krankenkasse des Versicherten zusammen mit der Pflegekasse des Pflegebedürftigen.

Damit die Krankenkasse die Koordination der Versorgung übernehmen kann, muss der Pflegebedürftige hierzu einwilligen.

Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

Bei medizinischen Rehabilitationen für Mütter und Väter galt der Grundsatz „ambulant vor stationär“ schon vor dem 01.01.2019 nicht. Das heißt, dass die o. g. Neuregelungen bei den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter keine Verbesserung bringt.

Jedoch gelten auch die oben aufgeführten Leistungsverbesserungen im Zusammenhang mit der Mitaufnahme eines pflegebedürftigen Angehörigen und bei der Koordination der Versorgung des Pflegebedürftigen bei den Mutter-/Vater-(Kind-)Kuren.

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