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Rentenberater
Helmut Göpfert

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Leistungsverbesserungen ab dem 01.01.2019

Ab dem 01.01.2019 hat der Gesetzgeber einen erleichterten Zugang zu den Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation geschaffen. Die Leistungsverbesserungen erfolgten mit dem „Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals“ (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz), kurz: PpSG.

Grundsatz „ambulant vor stationär“ gilt nicht mehr

Von den gesetzlichen Krankenkassen kann eine stationäre medizinische Maßnahme zur Rehabilitation nur dann bewilligt werden, wenn die ambulanten Maßnahmen nicht mehr ausreichend sind. Das bedeutet, dass auch bei den medizinischen Rehabilitationsleistungen der Grundsatz „ambulant vor stationär“ gilt.

Durch die Leistungsverbesserungen ab dem 01.01.2019 wurde der Grundsatz „ambulant vor stationär“ für pflegende Angehörige aufgehoben. Das heißt, dass für diesen Personenkreis bei einer entsprechenden medizinischen Indikation stets eine stationäre Maßnahme zu erbringen ist und nicht mehr geprüft werden darf, ob ggf. eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme ausreichend wäre. Die medizinische Indikation ist gegeben, wenn Rehabilitationsbedürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit gegeben sind und außerdem eine positive Rehabilitationsprognose bestätigt wird.

Für die Bewilligung einer medizinischen stationären Rehabilitation ist jedoch weiterhin Voraussetzung, dass für den pflegenden Angehörigen die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort nicht (mehr) ausreichend sind.

Pflegender Angehöriger

Als pflegender Angehörige kommen Pflegepersonen im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung in Frage. Dies sind Personen, die einen Pflegebedürftigen in dessen häuslicher Umgebung pflegen (vgl. § 19 SGB XI). Dabei muss die Pflege ehrenamtlich – also nicht erwerbsmäßig – ausgeübt werden.

Sofern sich der Pflegebedürftige dauerhaft in einer stationären Pflegeeinrichtung befindet, kann keine Pflege mehr durch einen Angehörigen mehr gegeben sein.

Als pflegende „Angehörige“ kommen unter anderem folgende Angehörige in Frage:

  • Ehegatten/Lebenspartner
  • Verlobte
  • Verwandte/Verschwägerte in gerader Linie
  • Geschwister
  • Kinder der Geschwister

Pflegebedürftiger

Pflegebedürftig im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung sind Personen, denen einer der Pflegegrade 1 bis 5 bestätigt wurde. Näheres zu den Pflegegraden, mit denen der Grad der Pflegebedürftigkeit abgebildet wird, kann unter: Grad der Pflegebedürftigkeit | Pflegegrade nachgelesen werden.

Anspruch auf Versorgung bei Mitaufnahme des Pflegebedürftigen

Eine weitere Leistungsausweitung hat es ab dem 01.01.2019 bei den stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen gegeben, wenn der Pflegebedürftige in dieselbe Einrichtung mit aufgenommen wird. In diesem Fall umfasst der Leistungsanspruch des pflegenden Angehörigen auch die Versorgung des Pflegebedürftigen.

Der Anspruch auf die Versorgung des Pflegebedürftigen umfasst einerseits die Kosten für die Unterkunft und Verpflegung, andererseits auch die Kosten für die pflegerische Versorgung (Grund- und Behandlungspflege) des Pflegebedürftigen.

Die Kosten werden nur dann übernommen, wenn der Pflegebedürftige in dieselbe Einrichtung mit aufgenommen wird, in der der pflegende Angehörige seine Rehabilitationsleistung in Anspruch nimmt. Wird der Pflegebedürftige in einer anderen Einrichtung aufgenommen, unter Umständen auch in einer Einrichtung, die eine Kooperationsvereinbarung mit der Rehaeinrichtung des pflegenden Angehörigen hat, gilt dies nicht als dieselbe Einrichtung mit der Folge, dass die Kosten hierfür von der Krankenkasse nicht übernommen werden können.

Die Rehabilitationseinrichtung muss im Regelfall für die Versorgung des Pflegebedürftigen den medizinischen und pflegerischen Versorgungsbedarf kennen. Dieser kann der Rehabilitationseinrichtung beispielsweise mit medizinischen Unterlagen oder dem Pflegegutachten übermittelt werden.

Koordination der Versorgung des Pflegebedürftigen

Soll der Pflegebedürftige während der stationären Rehabilitationsmaßnahme des pflegenden Angehörigen in einer anderen Einrichtung aufgenommen werden, besteht ein Anspruch auf Koordination der Versorgung des Pflegebedürftigen.

Die Koordination übernimmt die Krankenkasse des Versicherten zusammen mit der Pflegekasse des Pflegebedürftigen.

Damit die Krankenkasse die Koordination der Versorgung übernehmen kann, muss der Pflegebedürftige hierzu einwilligen.

Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

Bei medizinischen Rehabilitationen für Mütter und Väter galt der Grundsatz „ambulant vor stationär“ schon vor dem 01.01.2019 nicht. Das heißt, dass die o. g. Neuregelungen bei den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter keine Verbesserung bringt.

Jedoch gelten auch die oben aufgeführten Leistungsverbesserungen im Zusammenhang mit der Mitaufnahme eines pflegebedürftigen Angehörigen und bei der Koordination der Versorgung des Pflegebedürftigen bei den Mutter-/Vater-(Kind-)Kuren.

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