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Helmut Göpfert

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Urteil Bundessozialgericht vom 11.09.2018, B 1 KR 1/18 R

Die Rechtsvorschriften der Gesetzlichen Krankenversicherung sehen Bearbeitungsfristen vor. Danach hat eine Krankenkasse grundsätzlich drei Wochen nach Antragseingang Zeit, um über einen Leistungsantrag zu entscheiden. Wird eine gutachterliche Stellungnahme, welche im Regelfall der Medizinische Dienst (MD) erstellt, erforderlich, beträgt die Bearbeitungsfrist fünf Wochen. Sollte die Entscheidung innerhalb dieser Fristen im Einzelfall nicht möglich sein, muss dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe mitgeteilt werden (§ 13 Abs. 3a SGB V).

Sofern eine Krankenkasse über den Leistungsantrag nicht innerhalb der gesetzlich festgelegten Bearbeitungsfrist entschieden und auch keine Gründe mitgeteilt hat, welche gegen eine Bearbeitung innerhalb der Fristen stehen, gilt die Leistung als genehmigt. In diesem Fall spricht man von der sogenannten „fiktiven Leistungsgenehmigung“ bzw. einer „fingierten Leistungsgenehmigung“. Der Versicherte kann sich die Leistungen damit selbst besorgen und die Krankenkasse muss die Kosten hierfür tragen.

Mit Urteil vom 11.09.2018, Az. B 1 KR 1/18 R hat das Bundessozialgericht entschieden, dass die vom Versicherten selbst besorgte Leistung auch im Ausland in Anspruch genommen werden kann und die Krankenkasse hierfür die Kosten tragen muss. Auf ein Ruhen der Leistungen im Ausland, wie dies gewöhnlich der Fall ist, kann sich die Krankenkasse bei einer fiktiven Leistungsgenehmigung nicht berufen.

Zum Klagefall

Geklagt hatte ein Versicherter, der bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Hautstraffungsoperation im Bauch- und Brustbereich beantragte. Diese Operation war nach einer massiven Gewichtsabnahme erforderlich.

Der Antrag wurde am 27.11.2014 gestellt. Die zuständige Krankenkasse teilte zwar mit, dass die Unterlagen dem Medizinischen Dienst vorgelegt werden müssen. Zu einer ablehnenden Entscheidung kam es allerdings erst mit Bescheid vom 13.01.2015.

Der Kläger hat sich die beantragte Hautstraffungsoperation selbst in der Türkei besorgt. Die Operation wurde im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung durchgeführt. Die Kostenübernahme wurde jedoch seitens der Krankenkasse, wie auch im folgenden Klage- und Berufungsverfahren abgelehnt. Aufgrund der fiktiven Leistungsgenehmigung wurde zwar ein grundsätzlicher Leistungsanspruch bejaht. Da die Leistung während eines Aufenthaltes in der Türkei in Anspruch genommen wurde, ruhte der Leistungsanspruch nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), so die Auffassung der Krankenkasse und des Sozial- und Landessozialgerichts.

Bundessozialgericht bestätigt Leistungsanspruch

Das Bundessozialgericht bestätigte mit Urteil vom 11.09.2018, welches unter dem Aktenzeichen B 1 KR 1/18 R gesprochen wurde, dass die für den Versicherten negative Entscheidung durch das Sozial- und Landessozialgericht zu Unrecht ergangen ist. Der Versicherte hat einen Anspruch auf die Kostenübernahme für die beantragte Hautstraffungsoperation, auch wenn diese im Ausland erfolgt ist.

In dem Urteil wird ausgeführt, dass ein Versicherter die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen erstattet bekommt, wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt und der Versicherte sich die notwendige Leistung selbst besorgt hat.

Für einen Anspruch auf Kostenerstattung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt werden:

  • Für den Versicherten besteht ein Anspruch auf die Primärleistung (Naturalleistung).
  • Die Naturalleistung wurde durch die Krankenkasse abgelehnt.
  • Der Versicherte hat sich die Leistung selbst beschafft.
  • Für die selbst beschaffte Leistung besteht eine Notwendigkeit und auch eine (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung.

Dass der Antrag auf die beantragte Hautstraffung mangels nicht rechtzeitiger Entscheidung durch die beklagte Krankenkasse als genehmigt gilt, stand hier außer Frage. Der Kläger erfüllte nämlich mit seinem Leistungsantrag die Voraussetzungen eines grundsätzlich genehmigungsfähigen Antrags, der eine Bearbeitungsfrist auslöste. Die beantragte Leistung durfte der Kläger für erforderlich halten.

Versicherten, denen durch die Krankenkasse rechtswidrig Leistungen verwehrt werden, können nicht auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen werden. Diese Versicherten müssen sich nur die von der Krankenkasse vorenthaltene Naturalleistung privatärztlich außerhalb des Leistungssystems beschaffen. Das Bundessozialgericht führt weiter aus, dass bei einer privatärztlichen Selbstbeschaffung der Leistung außerhalb des Leistungssystems kein Grund ersichtlich ist, dass diese auf Leistungserbringer im Inland (oder auf Leistungserbringer innerhalb des Geltungsbereichs der EU, des EWR-Abkommens und in der Schweiz) beschränkt sein muss.

Durch die durchgeführte Hautstraffungsoperation in der Türkei entstanden dem Kläger Kosten in Höhe von 4.200 Euro. Da der Kläger durch die rechtswidrige Leistungsablehnung durch die Krankenkasse nicht verpflichtet war, die Leistung im Inland in Anspruch zu nehmen, wurde die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten verklagt.

Bildnachweis: © m.schuckart - Fotolia

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