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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Keine Kostenübernahme spezieller Krebsdiagnostik im Ausland

Die Gesetzliche Krankenversicherung muss nicht für die Diagnostik und Krankenbehandlung aufkommen, die der Spitzenmedizin zugeordnet wird, wenn zumutbare Alternativen zur Verfügung stehen. Zu diesem Ergebnis kam das Hessische Landessozialgericht in seinem Urteil vom 17.04.2012 (Az. L 1 KR 298/10).

Zu dem Urteil kam es, weil ein im Jahr 1937 geborener Versicherter klagte. Bei diesem wurde im Jahr 2005 ein Prostatakarzinom Stadium Gleason 7 ohne Metastasen diagnostiziert. In Deutschland wurde aufgrund der gestellten Diagnose eine Computertomographie (CT), eine Biopsie und ein Skelettszintigramm durchgeführt. Darüber hinaus wurde die Lunge geröntgt. Diese Untersuchungen reichten dem Versicherten jedoch nicht aus. Er ließ sich zusätzlich in den Niederlanden eine USPIO-MRT durchführen. Dabei handelt es sich um eine spezielle Magnetresonanztomographie, bei der Eisenoxidpartikel eingesetzt werden. Durch den Einsatz winziger Eisenoxidpartikel können im Gegensatz zu anderen diagnostischen Verfahren selbst kleine Lymphknoten-Metastasen identifiziert werden. Dieses Verfahren wird europaweit nur von einem Professor in den Niederlanden durchgeführt.

Den Antrag auf die Kostenübernahme der USPIO-MRT, welcher sich auf 1.500 Euro beläuft, lehnte die zuständige Krankenkasse ab.

Keine Spitzenmedizin um jeden PreisLandessozialgericht verneint Anspruch

Am 17.04.2012 urteilte das Hessische Landessozialgericht, dass die gesetzliche Krankenversicherung nicht sämtliche Leistungen übernehmen muss, welche für die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit zur Verfügung stehen. Von der Leistungspflicht wird nicht die Medizin bis an deren medizinisch-technischen Grenzen erfasst.

Im Falle des Klägers stehen zumutbare Alternativen zur USPIO-MRT zur Verfügung mittels derer ein Prostatakarzinom diagnostiziert und behandelt werden kann. Diese Alternativen werden von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen und entsprechen den allgemein anerkannten medizinischen Standards. Insoweit liegt in der Ablehnung der Kostenübernahme für die USPIO-MRT auch keine Verletzung in den Grundrechten des Versicherten vor.

Die Revision zum Bundessozialgericht wurde nicht zugelassen, sodass das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 17.04.2012 (Az. L 1 KR 298/10) rechtskräftig ist.

Die Rechtsgrundlage

Die Rechtsgrundlage für die Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung von Diagnostik und Krankenbehandlung ergibt sich aus den §§ 2; 12; 13 und 27 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Nach diesen Rechtsvorschriften stellen die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots Leistungen zur Verfügung, soweit diese hinsichtlich Qualität und Wirtschaftlichkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot besagt, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen, jedoch nicht das Maß des Notwendigen überschreiten dürfen.

Grundsätzlich werden die Leistungen als Sachleistung zur Verfügung gestellt. Das heißt, die Leistungen werden vom Leistungserbringer direkt mit der zuständigen Krankenkasse abgerechnet. Die Kostenerstattung kommt beispielsweise dann zum Tragen, wenn die Behandlung nur in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich ist.

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