Hirn-Positronen-Emissions-Tomographie wurde berechtigt abgelehnt
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat mit Beschluss vom 21.09.2007 (Az. L 11 KR 23/06) in einem Fall entschieden, dass die Ablehnung der Kostenübernahme für eine Hirn-Positronen-Emissions-Tomographie (Hirn-PET) korrekt erfolgt ist. Als Begründung wurde ausgeführt, dass die Versicherten einer Gesetzlichen Krankenkasse einen Kostenerstattungsanspruch für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur dann haben, wenn die Bundesausschüsse eine entsprechende Empfehlung in ihren Richtlinien abgegeben haben.
Der zu entscheidende Fall
In dem vom Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen zu entscheidenden Fall hatte der gesetzlich krankenversicherte Kläger die Kosten für eine Hirn-Positronen-Emissions-Tomographie (Hirn-PET) erstattet haben wollen. Diese Tomographie wurde angefertigt, um in seinem Nervensystem die Stoffwechselvorgänge festzustellen. Dabei sind Kosten in Höhe von 2.000,00 € entstanden.
Die zuständige Krankenkasse lehnte die Erstattung der Kosten für die Hirn-PET ab und führte als Begründung an, dass es sich bei der Behandlung um eine Methode handelt, deren therapeutischer Nutzen und Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist. Dies ist auch in den Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden so festgelegt.
Sachleistungsprinzip
Nach einem erfolglos durchgeführten Widerspruchsverfahren erhob der Versicherte Klage beim zuständigen Sozialgericht. Das Sozialgericht Duisburg wies die Klage mit der Begründung ab, dass gesetzlich Krankenversicherte die Leistungen als Sachleistungen zur Verfügung gestellt bekommen. Zu den Sachleistung gehöre die Hirn-PET nicht. Eine Kostenerstattung kann nur dann geltend gemacht werden, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen den therapeutischen und diagnostischen Nutzen der Hirn-PET anerkennen würden. Dies ist allerdings nicht geschehen.
Auch Berufung erfolglos
Auch die Berufung zum Landessozialgericht blieb erfolglos. Das LSG Nordrhein-Westfalen bestätigte die Entscheidung der Krankenkasse und des Sozialgerichts mit Beschluss vom 21.09.2007 (Az. L 11 KR 23/06). Laut der Begründung des Beschlusses ist die Hirn-PET nicht in den Richtlinien aufgenommen worden, damit die Untersuchung als Kassenleistung aufgenommen wird. Es obliegt ausschließlich dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, über die Anerkennung bzw. Nicht-Anerkennung einer Behandlungs- und Untersuchungsmethode zu entscheiden.
Da der Kläger auch nicht beweisen konnte, dass die Entscheidung bzw. Festlegung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) falsch ist, ist ein Anspruch auf Kostenerstattung ausgeschlossen.
Beratung in GKV-Angelegenheiten
In allen Angelegenheiten der Gesetzlichen Krankenversicherung stehen Ihnen registrierte Rentenberater zur Verfügung. Die von den Versicherungsträgern unabhängigen Spezialisten beraten Sie kompetent und vertreten Sie in Widerspruchs- und Klageverfahren (Sozial- und Landessozialgerichte) zur Durchsetzung Ihrer rechtlichen Ansprüche.
Bildnachweis: © Andrea Danti