Gemeinsamer Bundesausschuss hat über therapiegerechtes Verhalten entschieden

Krankenkassen befreien ihre Versicherten von den Zuzahlungen, wenn diese die individuelle Belastungsgrenze von 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt geleistet haben oder diesen Betrag im Voraus einbezahlen – s. hierzu Befreiung von den Zuzahlungen.

Chronisch kranke Versicherte müssen nur die Hälfte an Zuzahlungen leisten. In diesen Fällen beträgt die Belastungsgrenze nur 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wollte der Gesetzgeber die Absenkung für Belastungsgrenze erschweren und diese – bis auf wenige Ausnahmen – nur noch dann zulassen, wenn sich der Versicherte therapiegerecht verhält. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) musste darüber entscheiden, wann ein therapiegerechtes Verhalten vorliegt und wann nicht.

Definition „Therapiegerechtes Verhalten“

Am 20.12.2007 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Entscheidung darüber getroffen, wann ein therapiegerechtes Verhalten im Sinne der Regelungen für Zuzahlungsbefreiung vorliegt.

So kann laut G-BA für eine rechtssichere Festlegung, was ein therapiegerechtes Verhalten ist, nur aufgrund einer zwischen Arzt und Patient getroffenen Vereinbarung getroffen werden.

Nach Auffassung des G-BA ist immer ein therapiegerechtes Verhalten zu bestätigen. Eine Ausnahme besteht nur, wenn der Patient dem Arzt ausdrücklich erklärt, sich nicht an die gemeinsam getroffene Vereinbarung zu halten und dies auch weiterhin zu tun gedenkt. Somit darf nur diesen Fällen oder wenn keine chronische Krankheit vorliegt die Ausstellung der Bescheinigung, dass die Belastungsgrenze reduziert werden kann, verweigert werden.

Ergänzend ist an dieser Stelle noch anzumerken, dass das therapiegerechte Verhalten vom Versicherten dann nicht nachgewiesen werden muss, wenn es als diesem nicht zuzumuten ist. Das ist dann der Fall, wenn einer der Pflegegrade 3 bis 5 (bis Dezember 2016: Pflegestufe II, Pflegestufe III) oder ein GdB (Grad der Behinderung) von mindestens 60% vorliegt.

Bundesministerium für Gesundheit muss Beschluss prüfen

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) muss nun den Beschluss des G-BA über das Vorliegen eines therapiegerechten Verhaltens prüfen und tritt dann – wenn das BMG nichts beanstandet – nach Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft.

Hinweis

Die Krankenkassen bieten größtenteils ihren Versicherten an, für das neue Jahr im Voraus einen Betrag in Höhe der Belastungsgrenze einzuzahlen, um dann sofort von der Zuzahlung befreit zu werden. Wenn in diesem Zusammenhang eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen einer chronischen Erkrankung ausgestellt wurde, hat der Arzt damit gleichzeitig das Vorliegen eines therapiegerechten Verhaltens bestätigt.

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