Beginn von Pflegeleistungen

Der Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung sieht eine Reihe an Leistungen vor, die im Falle von Pflegebedürftigkeit gewährt werden können. Im ambulanten Bereich können beispielsweise das Pflegegeld, die Pflegesachleistungen oder die Kombinationsleistung gewährt werden. Im stationären Bereich sehen die Leistungsvorschriften beispielsweise die vollstationäre Pflegeleistungen und die Tages- und Nachtpflege vor.

Damit die zuständige Pflegekasse Pflegeleistungen gewähren kann, muss unter anderem Pflegebedürftigkeit im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung vorliegen. Das bedeutet, dass eine Einstufung in eine Pflegestufe (Pflegestufe I bis Pflegestufe III) erfolgt sein muss. Weitere Voraussetzung, dass Pflegeleistungen geleistet werden können, ist aber auch, dass diese beantragt werden.

Antragstellung erforderlich

Ohne einen Antrag auf die Pflegeleistungen können auch bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit keine Leistungen seitens der Pflegekasse gewährt werden. Einen Antrag auf Pflegeleistungen kann sowohl ein Versicherter selbst stellen, aber auch ein von ihm Bevollmächtigter, der gesetzliche Vertreter oder der Betreuer. In der Praxis kommt es aufgrund der Situation der Pflegebedürftigen häufig vor, dass diese nicht selbst den Antrag stellen, sondern dieser von Dritten gestellt wird.

Geht der Pflegekasse von Dritten, beispielsweise von einem Sozialen Dienst eines Krankenhauses die Information mit Einwilligung des Versicherten zu, gilt auch dies als Antrag. Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn der Versicherte im Nachhinein etwas Gegenteiliges erklären sollte.

Ein Antrag auf Pflegeleistungen ist an keine bestimmte Form gebunden. In der Praxis versenden allerdings die Pflegekassen nach einer formlosen Antragstellung nochmals ihr eigenes Antragsformular auf Pflegeleistungen, da damit Daten abgefragt werden, die für die Bearbeitung des Antrags auf Pflegeleistungen erforderlich sind. Sofern der Antrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland oder bei einer Gemeinde gestellt wird, gilt der Antrag mit dem Tag gestellt, an dem er beim unzuständigen Leistungsträger eingeht. Der unzuständige Leistungsträger muss entsprechend den gesetzlichen Vorschriften (§ 16 Abs. 2 SGB I) den Antrag an die zuständige Pflegekasse weiterleiten.

Beginn der Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung beginnen grundsätzlich mit der Antragstellung, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, ab dem die Anspruchsvoraussetzungen hierfür vorliegen. Wird der Antrag auf die Pflegeleistungen später als einen Monat nach Eintritt der Pflegeleistungen gestellt, werden die Leistungen frühestens mit Beginn des Antragsmonats gewährt.

Beispiel 1:

  • Antrag auf Pflegeleistungen (Pflegegeld) am 26.03.2010
  • Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt Pflegebedürftigkeit am 14.04.2010 für die Zeit ab 17.03.2010 fest.

Folge:

Ein Anspruch auf das Pflegegeld besteht für die Zeit ab 26.03.2010.

Beispiel 2:

  • Antrag auf Pflegeleistungen (Pflegegeld) am 08.03.2010
  • Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt Pflegebedürftigkeit am 16.04.2010 für die Zeit ab 01.04.2010 fest.

Folge:

Ein Anspruch auf Pflegegeld besteht für die Zeit ab 01.04.2010.

Beispiel 3:

  • Antrag auf Pflegeleistungen (Pflegegeld) am 28.03.2010
  • Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt Pflegebedürftigkeit am 14.04.2010 für die Zeit ab 19.02.2010 fest.

Folge:

Ein Anspruch auf das Pflegegeld besteht für die Zeit ab 01.03.2010.

Beispiel 4:

  • Antrag auf Pflegeleistungen (Pflegegeld) am 12.03.2010
  • Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt Pflegebedürftigkeit am 16.04.2010 für die Zeit ab 14.02.2010 fest.

Folge:

Ein Anspruch auf das Pflegegeld besteht für die Zeit ab 01.03.2010.

Zwar erfolgte die Antragstellung innerhalb der Monatsfrist (bis 14.03.2010). Da sich jedoch die gesetzliche Regelung, dass der Leistungsanspruch mit Antragstellung beginnt, wenn innerhalb von einem Monat nach Beginn der Pflegebedürftigkeit der Antrag gestellt wird, nachteilig auswirkt, beginnt in diese Leistung bereits am 01.03.2010.

Anträge auf Höherstufung

Erhält ein Pflegebedürftiger bereits Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung, kann ein Antrag auf Höherstufung gestellt werden, sofern sich der Hilfebedarf erhöht. Wird durch den MDK eine Einstufung in eine höhere Pflegestufe vorgeschlagen, erfolgt dies zu dem Zeitpunkt, mit dem sich die Verhältnisse geändert haben. Der Tag der Antragstellung für die Höherstufung ist in diesen Fällen irrelevant.

Fragen zur Pflegeversicherung

Rentenberater, die für den Bereich der Sozialen Pflegeversicherung registriert sind, stehen für alle Fragen zur Pflegeversicherung und einer rentenrechtlichen Auswirkung zur Verfügung. Kontaktieren Sie daher mit Ihrem Anliegen die registrierten Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirte Herrn Helmut Göpfert und Herrn Marcus Kleinlein, die unabhängig von den Versicherungsträgern arbeiten.

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