Antrag auf Höherstufung nach Aufforderung durch Pflegeheim

Pflegebedürftige haben unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf Gewährung von vollstationären Pflegeleistungen. Je nach Pflegestufe, in die der Pflegebedürftige eingestuft wurde, wird ein entsprechender Leistungsbetrag von der zuständigen Pflegekasse gewährt.

Erhöht sich der Pflegebedarf, sollte grundsätzlich bei der zuständigen Pflegekasse ein sogenannter Höherstufungsantrag (Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe) gestellt werden. Denn auch die Pflegeeinrichtung hat einen Anspruch darauf, dass diese eine leistungsgerechte Vergütung erhält. Da eine höhere Pflegestufe mit einer höheren finanziellen Eigenbelastung des Pflegeversicherten einhergeht, wird von der Antragstellung auf eine höhere Pflegestufe von den Versicherten Abstand genommen.

Pflegeheim kann zur Antragstellung auffordern

Stellt ein Pflegebedürftiger keinen Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe, obwohl sich der Pflegeaufwand erhöht hat, ist die Pflegeeinrichtung berechtigt, den Betroffenen schriftlich zur Antragstellung aufzufordern. In diesem Fall muss die Pflegeeinrichtung allerdings den höheren Pflegeaufwand auch begründen. Dies kann beispielsweise mit erstellten Pflegedokumentationen erfolgen. Die Aufforderung des Pflegeheimes, dass der Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung stellen soll, ist der Pflegekasse und, sofern der Pflegebedürftige Leistungen des Sozialhilfeträgers erhält, dem Träger der Sozialhilfe zuzuleiten.

Pflegebedürftiger stellt keinen Antrag

In den Fällen, in denen der Pflegebedürftige trotz Aufforderung durch das Pflegeheim keinen Antrag auf Höherstufung stellt, ist das Pflegeheim berechtigt ab dem ersten Tag des zweiten Monat nach der Aufforderung einen Pflegesatz nach der nächst höheren Pflegestufe zu berechnen. Die Pflegekasse hingegen darf keine höheren Pflegeleistungen erbringen, solange kein Höherstufungsantrag gestellt wird.

Beispiel:

Ein Pflegeheim fordert einen Pflegebedürftigen am 16.06. auf, einen Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe zu stellen, da sich nach den vorliegenden Pflegedokumentationen der Pflegeaufwand erhöht hat. Die Einstufung in die Pflegestufe I erscheint dem Pflegeheim nicht mehr ausreichend. Der Pflegebedürftige stellt den Antrag auf Höherstufung nicht.

Folge:

Das Pflegeheim ist ab dem 17.07. berechtigt, die Abrechnung gegenüber dem Pflegebedürftigen nach der Pflegestufe II zu berechnen.

Pflegebedürftiger stellt Antrag

In den Fällen, in denen der Pflegebedürftige nach Aufforderung durch das Pflegeheim einen Höherstufungsantrag stellt, wird seitens der zuständigen Pflegekasse der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Begutachtung beauftragt. Bestätigt der MDK in seiner Begutachtung die bisherige und nicht die nächst höhere Pflegestufe und lehnt die zuständige Pflegekasse den Höherstufungsantrag entsprechend ab, muss das Pflegeheim den überzahlten Betrag wieder zurückzahlen. Dies muss durch das Pflegeheim unverzüglich geschehen; darüber hinaus ist der Rückzahlungsbetrag mit mindestens fünf Prozent zu verzinsen.

In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass im vollstationären Bereich aus pragmatischen Gründen eine höhere Pflegestufe ab dem Monatsersten zu gewähren ist. Stellt der MDK beispielsweise die höhere Pflegestufe ab dem 15.06. fest, gewährt die Pflegekasse die vollstationären Pflegeleistungen bereits ab dem 01.06.

Registrierte Rentenberater

Die für den Bereich der Gesetzlichen Pflegeversicherung – SGB XI – registrierten Rentenberater stehen für alle Fragen in diesem Zusammenhang kompetent zur Verfügung, sofern sich eine Auswirkung auf eine gesetzliche Rente ergibt.

Mandatieren Sie daher einen Rentenberater, der auch Widerspruchs- und Klageverfahren (Sozial – und Landessozialgerichte) fachkundig zur Durchsetzung der Leistungsansprüche durchführt.

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Stellt ein Pflegebedürftiger keinen Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe, obwohl sich der Pflegeaufwand erhöht hat, ist die Pflegeeinrichtung berechtigt, den Betroffenen schriftlich zur Antragstellung aufzufordern. In diesem Fall muss die Pflegeeinrichtung allerdings den höheren Pflegeaufwand auch begründen. Dies kann beispielsweise mit erstellten Pflegedokumentationen erfolgen. Die Aufforderung des Pflegeheimes, dass der Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung stellen soll, ist der Pflegekasse und, sofern der Pflegebedürftige Leistungen des Sozialhilfeträgers erhält, dem Träger der Sozialhilfe zuzuleiten.

 

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Ein Pflegeheim fordert einen Pflegebedürftigen am 16.06. auf, einen Antrag auf Einstufung in eine höhere Pflegestufe zu stellen, da sich nach den vorliegenden Pflegedokumentationen der Pflegeaufwand erhöht hat. Die Einstufung in die Pflegestufe I erscheint dem Pflegeheim nicht mehr ausreichend. Der Pflegebedürftige stellt den Antrag auf Höherstufung nicht.

 

Folge:

 

Das Pflegeheim ist ab dem 17.07. berechtigt, die Abrechnung gegenüber dem Pflegebedürftigen nach der Pflegestufe II zu berechnen.

 

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In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass im vollstationären Bereich aus pragmatischen Gründen eine höhere Pflegestufe ab dem Monatsersten zu gewähren ist. Stellt der MDK beispielsweise die höhere Pflegestufe ab dem 15.06. fest, gewährt die Pflegekasse die vollstationären Pflegeleistungen bereits ab dem 01.06.

 

Registrierte Rentenberater

 

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