Zuschüsse zu Pflegekosten ab Januar 2022
Zu Jahresbeginn 2022 wurden finanzielle Verbesserungen für Pflegebedürftige, die sich in vollstationärer Pflege befinden, umgesetzt. Die gesetzlichen Vorschriften (§ 43c Elftes Buch Sozialgesetzbuch, kurz: SGB XI) sehen Zuschüsse zu den Pflegekosten und zur Ausbildungsumlage vor. Die Höhe der Zuschüsse ist von der Dauer der bisherigen vollstationären Pflege abhängig; je länger sich ein Pflegebedürftiger in vollstationärer Pflege befindet, desto höher sind die Zuschüsse, welche die Pflegekasse gewährt.
Neben den Leistungsbeträgen, welche für die vollstationäre Pflege in Abhängigkeit des vergebenen Pflegegrades gewährt werden, werden mit dem neuen Leistungszuschlag ab 01.01.2022 noch weitere finanzielle Zuschüsse gewährt. Diese für die Pflegebedürftigen eingeführten Verbesserungen wurden mit dem „Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung“ (GVWG) eingeführt.
Die prozentualen Leistungszuschläge wurden für die Zeit ab 01.01.2024 erhöht. Die Erhöhung und Leistungsverbesserung wurde mit dem „Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) umgesetzt. Im Vergleich zu den bisherigen prozentualen Leistungszuschlägen wurden diese für die Zeit ab Januar 2024 im Pflegegrad 1 um zehn Prozent und in den Pflegegraden 2 bis 5 um jeweils fünf Prozent angehoben. Durch diese Leistungsverbesserung möchte der Gesetzgeber dem Trend der steigenden Eigenanteile der Heimbewohner entgegenwirken.
Der Anspruch auf den Leistungszuschlag besteht für alle Versicherten, die sich in vollstationärer Pflege befinden und mindestens in den Pflegegrad 2 eingestuft sind. Für Versicherte im Pflegegrad 1 besteht der Anspruch auf den Leistungszuschlag nicht.
Die Versicherten müssen den Leistungszuschlag nicht gesondert beantragen. Die zuständige Pflegekasse setzt die Gewährung der Leistungszuschläge von Amts wegen um und verständigt sowohl die Pflegeeinrichtung als auch die betroffenen Versicherten.
Zuschusshöhe abhängig von Dauer der vollstationären Pflege
Die Höhe des Leistungszuschlags ist von der bisherigen Dauer der vollstationären Pflege abhängig.
Zeiträume ab Januar 2024
Der Leistungszuschlag wird in der Zeit ab 01.01.2024 in folgender Höhe geleistet:
- Vollstationäre Pflege bis einschließlich 12 Monate: 15 Prozent
- Vollstationäre Pflege bei mehr als 12 Monate: 30 Prozent
- Vollstationäre Pflege bei mehr als 24 Monate: 50 Prozent
- Vollstationäre Pflege bei mehr als 36 Monate: 75 Prozent
Zeiträume Januar 2022 bis Dezember 2023
Der Leistungszuschlag wird in der Zeit vom 01.01.2022 bis 31.12.2023 in folgender Höhe geleistet:
- Vollstationäre Pflege bis einschließlich 12 Monate: 5 Prozent
- Vollstationäre Pflege bei mehr als 12 Monate: 25 Prozent
- Vollstationäre Pflege bei mehr als 24 Monate: 45 Prozent
- Vollstationäre Pflege bei mehr als 36 Monate: 70 Prozent
Der Zuschuss wird auf die pflegebedingten Aufwendungen gewährt, die dem Pflegebedürftigen in seiner vollstationären Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) entstehen. Darüber hinaus wird der genannte Zuschlag auch auf die Ausbildungsumlage bzw. die Ausbildungsumlagen gewährt.
Ermittlung der bisherigen Dauer der vollstationären Pflege
Bei der Ermittlung der bisherigen Dauer der vollstationären Pflege sind sämtliche Zeiten zu berücksichtigen, in denen die vollstationären Pflegeleistungen bezogen wurden. Ohne Bedeutung ist dabei, in welcher Pflegeeinrichtung die vollstationäre Pflege erfolgte und welche Pflegekasse für die Leistung zuständig war. Ebenfalls ist irrelevant, ob die vollstationäre Pflege – z. B. aufgrund einer zwischenzeitlichen ambulanten Pflege – unterbrochen wurde.
Wurde nur für einen Teilmonat die vollstationäre Pflege bezogen, wird dieser Monat als voller Monat berücksichtigt.
Zeiten, in denen ein Versicherter in einer vollstationären Pflegeeinrichtung und dem Pflegegrad 1 zugeordnet ist, werden bei der Bezugsdauer berücksichtigt, auch wenn beim Pflegegrad 1 der Leistungszuschlag nicht gewährt wird. Im Pflegegrad 1 wird „lediglich“ ein Leistungsbetrag in Höhe von 125,00 Euro bei einer vollstationären Pflege geleistet.
Sollte vor einer vollstationären Pflege, wie dies in der Praxis üblich ist, zunächst die Kurzzeitpflege beansprucht worden sein, wird diese Zeit nicht mit eingerechnet.
Beispiel:
Ein Versicherter befindet sich seit dem 15.03.2021 in einer vollstationären Pflegeinrichtung und nimmt ab dem 15.03.2021 auch die vollstationären Pflegeleistungen in Anspruch.
Folge:
Ab Januar 2022 (also ab Einführung des Leistungszuschlags) wird der Leistungszuschlag auf die pflegebedingten Aufwendungen und die Ausbildungsumlage(n) in Höhe von fünf Prozent gewährt. Bei einer weiteren vollstationären Pflegeleistung wird ab dem 01.03.2022 der Leistungszuschlag in Höhe von 25 Prozent gewährt.
Beispiel:
Ein Versicherter befindet sich seit dem 15.03.2021 in einer vollstationären Pflegeinrichtung. Zunächst wurde die Leistung „Kurzzeitpflege“ bis zum 05.04.2021 beansprucht. Erst ab dem 06.04.2021 nahm der Versicherte – in der gleichen Pflegeinrichtung – die vollstationären Pflegeleistungen in Anspruch.
Folge:
Ab Januar 2022 wird der Leistungszuschlag auf die pflegebedingten Aufwendungen und die Ausbildungsumlage(n) in Höhe von fünf Prozent gewährt. Bei einer weiteren vollstationären Pflegeleistung, wird ab dem 01.04.2022 der Leistungszuschlag in Höhe von 25 Prozent gewährt.
Der März 2021 kann bei der Ermittlung der bisherigen Dauer der vollstationären Pflege nicht mit eingerechnet werden, da in diesem Monat nur die Kurzzeitpflege beansprucht wurde.
Berechnung des Leistungszuschlags
Der Leistungszuschlag wird berechnet, indem zunächst die täglichen pflegebedingten Aufwendungen und die Ausbildungsumlage(n) auf einen Monat hochgerechnet werden. Dies erfolgt durch die Multiplikation mit dem Faktor 30,42. Von diesem Betrag wird der Leistungsbetrag, der für die vollstationäre Pflege (nach § 43 SGB XI) geleistet wird, in Abzug gebracht. Hiervon wird dann der Leistungszuschlag mit dem maßgebenden Prozentsatz ermittelt.
Der Leistungsbetrag für die vollstationäre Pflege ist vom Pflegegrad abhängig. Die Leistungsbeträge betragen wie folgt:
- Pflegegrad 2: 770,00 Euro
- Pflegegrad 3: 1.262,00 Euro
- Pflegegrad 4: 1.775,00 Euro
- Pflegegrad 5: 2.005,00 Euro
Beispiel:
Ein Versicherter, der dem Pflegegrad 3 zugeordnet ist, befindet sich bereits seit dem Jahr 2018 in vollstationärer Pflege. Damit wird ab Januar 2022 ein prozentualer Leistungszuschlag von 70 Prozent geleistet.
Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen betragen in der vollstationären Einrichtung, in der sich der Versicherte befindet, 76,32 Euro. Hinzu kommt eine tägliche Ausbildungsumlage von 3,46 Euro
Berechnung:
- Monatliche pflegebedingte Aufwendungen/Ausbildungsumlage: (76,32 Euro + 3,46 Euro) x 30,42 = 2.426,91 Euro.
- 426,91 abzgl. Leistungsbetrag (1.262,00 Euro im Pflegegrad 3) = 1.164,91 Euro.
- Leistungszulage: 1.164,91 Euro x 70 Prozent = 815,44 Euro.
Der Versicherte erhält damit – neben dem Leistungsbetrag für die vollstationäre Pflege von 1.262,00 Euro – einen monatlichen Leistungszuschlag von 815,44 Euro.
Leistungszuschlag ändert sich in Monaten mit Abwesenheitszeiten
Ist ein Versicherter vorübergehend in der vollstationären Pflegeeinrichtung abwesend, wird der Leistungszuschlag so lange weitergezahlt, bis die Leistungspflicht für die vollstationäre Pflegeleistung für die Pflegekasse entfällt. Liegt eine Abwesenheitszeit von mehr als drei Tagen vor, muss sich die Pflegevergütung (und auch die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung) um mindestens 25 Prozent reduzieren. Dies gilt in einigen Bundesländern auch für die Ausbildungsumlage. Damit ergeben sich in diesen Monaten stets geänderte Aufwendungen für den Versicherten, welche zu einer Neuberechnung des Leistungszuschlags für die entsprechenden Monate führen. In der Praxis sind die Abwesenheitszeiten in der Regel durch eine stationäre Krankenhausbehandlung bedingt.
Zu einer Änderung des Leistungszuschlags führt auch ein Wechsel des Pflegegrades. Da der Leistungsbetrag der vollstationären Pflege vom Pflegegrad abhängig ist (s. oben), führt eine Änderung des Pflegegrades zu einer Änderung der Kosten, welche der Versicherte für die pflegebedingten Aufwendungen und den/die Ausbildungszuschlag/Ausbildungszuschläge zu leisten hat.
Berechtigung zur Beihilfe
Ist ein Versicherter beihilfeberechtigt, werden die Pflegeleistungen nur zu 50 Prozent – also zur Hälfte – von der Pflegekasse übernommen. Die andere Hälfte wird von der Beihilfe geleistet. Dies gilt auch für den Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI.
Hat ein Versicherter also nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen einen Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge, wird damit der Leistungszuschlag von der zuständigen Pflegekasse nur zur Hälfte geleistet.
Kein Anspruch auf den Leistungszuschlag
Befinden sich Versicherte in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung, besteht kein Anspruch auf den Leistungszuschlag.
Ebenfalls besteht kein Anspruch auf den Leistungszuschlag, wenn sich Versicherte in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung befinden, die keine Vergütungsvereinbarung haben.
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