Urteil Oberlandesgericht Karlsruhe vom 18.12.2012, 12 U 105/12
Erteilen Mitarbeiter einer Krankenkasse falsche Auskünfte, müssen sich die Versicherten hierauf verlassen können. Die Bürger können aufgrund der Komplexität des Sozialversicherungsrechts falsche Aussagen nur schwer erkennen, weshalb diesen ein besonderer Schutz einzuräumen ist. Zu diesem Ergebnis kam das Oberlandesgericht Karlsruhe mit Urteil vom 18.12.2012, welches unter dem Aktenzeichen 12 U 105/12 gesprochen wurde.
Zum Fall
Die Klägerin hatte sich bei einem Mitarbeiter der beklagten Krankenkasse in einem Beratungsgespräch informieren lassen, ob diese bestimmte Leistungen übernehmen würde. Nachdem dies bejaht wurde, wählte sie die Krankenkasse und wurde Mitglied.
Aufgrund einer Krebserkrankung ließ sie sich naturheilkundlich behandeln. Unter anderem wurden durch die Klägerin auch Nahrungsergänzungsmittel, Mineraltabletten, Kräuterblut, Bierhefe, Natron und Dinkelkaffee gekauft. Die Belege hierzu schickte sie zu dem Mitarbeiter, der ihr mündlich die Kostenübernahme zugesichert hatte. Daneben wurde auch die Kostenerstattung für die geleisteten Praxisgebühren, eine Zahnreinigung und für geleistete Zuzahlungen zu Arzneimitteln und Massagen geltend gemacht.
Der Mitarbeiter der Krankenkasse erstattete die von der Klägerin geltend gemachten Kosten aus seinem Privatvermögen, da die Leistungen nicht im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenkasse enthalten sind und somit auch nicht erstattet werden konnten. Ab dem Jahr 2010 erstattet der Mitarbeiter jedoch keine Kosten mehr aus seinem Privatvermögen, weshalb sich diese an ihre Krankenkasse direkt gewandt hatte. Dadurch erfuhr die zuständige Krankenkasse erstmals von der bislang erfolgten Erstattung durch den Mitarbeiter, lehnte jedoch eine Kostenübernahme ab. Als Begründung ihrer ablehnenden Haltung führte die Krankenkasse an, dass die erteilten Leistungszusagen einerseits ungültig und die geltend gemachten Positionen für die medizinische Versorgung gar nicht erforderlich seien. Die Zusage des Mitarbeiters war derart lebensfremd, dass die Kläger dies hätte erkennen müssen, weshalb sie ein Mitverschulden trifft, welches eine Schadenersatzpflicht der Krankenkasse ausschließt.
Zunächst wurde die beklagte Krankenkasse vom Landgericht Mosbach dazu verurteilt, etwa 2.500 Euro der insgesamt geltend gemachten Kosten von etwa 7.500 Euro zu übernehmen. Gegen dieses Urteil ging die Krankenkasse in Berufung, sodass das Oberlandesgericht Karlsruhe über den Fall entscheiden musste.
Berufung ohne Erfolg
Die Berufung der Krankenkasse blieb allerdings ohne Erfolg. Mit Urteil vom 18.12.2012, Az. 12 U 105/12 entschied das Oberlandesgericht Karlsruhe, dass ein Mitarbeiter einer Krankenkasse als mittelbare Staatsgewalt handelt. Die Krankenkasse ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. Damit haftet die Krankenkasse bei Verletzung der Amtspflichten entsprechend § 839 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) in Verbindung mit Artikel 34 Grundgesetz (GG). Im Rahmen ihrer Aufgabenwahrnehmung hat die Krankenkasse bzw. deren Mitarbeiter gesetzeskonform zu handeln. Die Krankenkasse hat, wie alle Sozialleistungsträger, die Versicherten über deren Rechte und Pflichten korrekte Auskünfte zu erteilen. Die Auskünfte müssen richtig, unmissverständlich, klar, vollständig und eindeutig sein.
In dem zu beurteilenden Fall kamen die Richter des OLG Karlsruhe zu dem Ergebnis, dass der angestellte Mitarbeiter die Pflicht zur Beratung über den Leistungsumfang verletzt hat. Ebenfalls war das Vertrauen der Klägerin in die erteilten Auskünfte bezüglich der Kostenübernahme schutzwürdig. Denn ein Versicherter bzw. ein Bürger darf davon ausgehen, dass Auskünfte der Krankenkasse richtig sind. Erst dann, wenn ein Versicherter bzw. Bürger die Unrichtigkeit der Auskünfte kannte oder aufgrund einer groben Fahrlässigkeit nicht kannte, ist eine Verlässlichkeitsgrundlage nicht mehr gegeben. Das Sozialversicherungsrecht und die Verzahnung der Gesetzlichen Krankenversicherung mit den anderen Sozialleistungsbereichen ist derart komplex, dass grundsätzlich davon auszugehen ist, dass die Öffentlichkeit den detaillierten Leistungsumfang nicht kennt.
Die Klägerin hatte mehrmals bei dem Kassenmitarbeiter nachgefragt, ob die zugesicherten Leistungen tatsächlich übernommen werden. Da hier jeweils erneut bestätigt wurde, dass ein Leistungsanspruch besteht, bestand für die Klägerin kein Grund, die Richtigkeit der Auskünfte anzuzweifeln. Zudem funktionierte bis zum Jahr 2008 die Kostenerstattung wie diese von dem Kassenmitarbeiter zugesichert wurde. Als dann die ersten Zahlungsverzögerungen eintraten, wurde sie mit Argumenten vertröstet, welche für sie ebenfalls schlüssig erschienen. So wurde die Nicht-Zahlung beispielsweise von dem Kassenmitarbeiter mit einer Systemumstellung, Einarbeitung und Fortbildung neuer Mitarbeiter und Fehlbuchungen begründet. Auch aufgrund dieser Angaben konnte die Klägerin blind darauf vertrauen, dass die Leistungszusagen korrekt waren. Die Erlangung von besseren Erkenntnismöglichkeiten war für sie verschlossen.
Mit dem Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 18.12.2012, Az. 12 U 105/12 wurde die Krankenkasse dazu verpflichtet, der Klägerin einen Betrag in Höhe von etwa 2.500 Euro zu leisten, da der Mitarbeiter schuldhaft und auch vorsätzlich gehandelt hat; die Krankenkassen haften für falsche Mitarbeiter-Zusagen. Die darüber hinaus geltend gemachten Kosten – insgesamt wurden von der Klägerin etwa 7.500 Euro eingeklagt – sind von der Krankenkasse nicht zu ersetzen, da die Leistungen nicht Gegenstand von ärztlichen Verordnungen waren.
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