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Helmut Göpfert

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Privatklinik muss durch Krankenkasse nicht gezahlt werden

Mit Beschluss vom 30.01.2008 (Az. L 11 KR 52/07) hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen die Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung in einer Privatklinik abgelehnt.

Nachdem sich eine Versicherte der Gesetzlichen Krankenkasse bereits im Dezember 2004 in einer Klinik behandeln ließ, für die weder die zuständige Krankenkasse einen Versorgungsauftrag abgeschlossen hatte, noch im Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist, sah das LSG Nordrhein-Westfalen keine Möglichkeiten einer Kostenübernahme.

Versicherte begründete ihren Anspruch

Die Versicherte sah für sich einen Anspruch auf Kostenerstattung für die Behandlung in der Privatklinik und führte dazu aus, dass sie sich bereits seit einem Jahr vor der stationären Behandlung in orthopädischer Behandlung befand. Nachdem zu vorhandenen Rückenbeschwerden zunehmend Lähmungserscheinungen hinzukamen, wurde ein Spezialist aufgesucht, der eine sofortige Operation für unumgänglich hielt. Daraufhin hat sich die Versicherte mit einem Vertragskrankenhaus in Verbindung gesetzt, das jedoch aus Termingründen keine sofortige Operation ermöglichte. Deshalb hat sie sich für die operative Behandlung in der Privatklinik entschieden.

Krankenkasse lehnte Antrag ab

Die zuständige Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme bzw. Erstattung der entstandenen Kosten ab, da entsprechend der Versorgungsstruktur in einem Notfall eine Bandscheibenoperation innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden kann. Sollte in einem Vertragskrankenhaus die Notfallbehandlung nicht durchgeführt werden können, wird eine Weiterleitung – ohne dass der Versicherte bzw. Patient selbst aktiv werden muss – an ein geeignetes Krankenhaus erfolgen.

Auch LSG lehnte Kostenübernahme ab

Nach dem sich das zuständige Sozialgericht Köln (Urteil vom 25.04.2007, Az. S 5 KR 286/08) der Auffassung der Krankenkasse anschloss, lehnte auch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen eine Kostenübernahme für die Privatklinik (Beschluss vom 30.01.2008, Az. L 11 KR 52/07) ab.

Zur Begründung führten die Richter – ebenso wie das Sozialgericht – aus, dass bei der Versicherten keine unaufschiebbare Leistung, die die Krankenkasse nicht rechtzeitig erbringen hätte können, nötig wurde. Ebenso hat die Krankenkasse eine Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Nur in diesen Fällen hätte ein Kostenerstattungsanspruch bestanden.

Hinweis

In einem ähnlichen Fall hatte auch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen im Jahr 2007 entschieden (Urteil vom 31.07.2007, Az. L 11 KR 90/06), dass die Kosten für eine Privatklinik von der Krankenkasse nicht übernommen werden müssen. Auch eine anteilige Kostenbeteiligung in der Höhe, die bei einem Vertragskrankenhaus entstanden wären, sind ausgeschlossen. Lesen Sie hierzu auch: Privatklinik muss von Krankenkasse nicht gezahlt werden.

Tipp

Sofern eine Gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine Privat-Klinik übernehmen soll, ist diese vor Inanspruchnahme der Leistung zu kontaktieren. Nur dann, wenn sich die Krankenkasse hierzu bereit erklärt, besteht die Gewissheit, dass die Kosten auch tatsächlich übernommen werden.

Gerichtlich zugelassene Rentenberater stehen Ihnen für alle Fragen rund um die Gesetzliche Krankenversicherung unabhängig von den Versicherungsträgern zur Verfügung. Fragen Sie daher die Spezialisten, die Ihre Leistungsansprüche durchsetzen können und Sie in Widerspruchs- und Klageverfahren (vor den Sozial- und Landessozialgerichten) vertreten.

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