Keine vollständige Kostenübernahme für Augenoperation in Spanien

Ein Versicherter hat keinen Anspruch auf vollständige Übernahme der Kosten gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung bei einer Augenoperation, die in einer spanischen Privatklinik durchgeführt wurde. Dies hatte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen mit Beschluss vom 13.08.2007 (Az. L 11 KR 14/07) entschieden.

Sachverhalt

Ein Versicherter machte in Spanien Urlaub und hat während dieses Aufenthaltes einen Netzhautarterienverschluss am rechten Auge erlitten. Dadurch hatte er auf diesem Auge so gut wie keine Sehkraft mehr. Nachdem auch das linke Auge wegen einer Linsenhauttrübung nur noch eine schwache Sehkraft hatte, wurde dem Versicherten eine Cataract-Operation am linken Auge nahe gelegt.

Die Krankenkasse teilte ihrem Versicherten mit, dass für die Behandlung ein Auslandskrankenschein (EHIC) zu verwenden sei. Wird dieser nicht vom Leistungserbringer angenommen, können für eine Privatbehandlung die Kosten nur in Höhe der Inlandssätze übernommen werden.

Der Versicherte ließ sich letztendlich in Spanien in der Privatklinik behandeln. Für diese Behandlung entstanden Kosten in Höhe von 1.928,96 €. Die Krankenkasse erstattet von diesem Betrag jedoch nur 904,01 €. Bei diesem Betrag wurde die Zuzahlung, die im Inland angefallen wäre bereits berücksichtigt, ebenso ein Abschlag für Verwaltungskosten in Höhe von 55,00 €.

Nachdem der Versicherte jedoch die Gesamtkosten erstattet haben wollte, versuchte er den Differenzbetrag über den Klageweg zu erlangen.

Entscheidung des Landessozialgerichts

Das Landessozialgericht bestätigte die Entscheidung der Krankenkasse und lehnte die vollständige Kostenübernahme mit Beschluss vom 13.08.2007 ab.

Erstattung nur in Höhe der Inlandssätze

Begründet wurde die Entscheidung damit, dass seit dem 01.01.2004 aufgrund gesetzlicher Bestimmungen (§ 13 Abs. 4 SGB V) Versicherte Leistungserbringer in anderen Staaten der EG im Rahmen der Kostenerstattung in Anspruch nehmen können. Die Krankenkasse dürfe in derartigen Fällen jedoch die Kosten nur in der Höhe übernehmen, die in Deutschland entstanden wären.

Bei einer Erstattung in Höhe von maximal den Inlandssätzen müssten zudem noch Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen in Abzug gebracht werden. Und genau dies hat die Krankenkasse im zu beurteilenden Fall gemäß Gesetz und Satzung getan.

Keine unaufschiebbare Leistung

Ebenfalls wurde von den Richtern verneint, dass es sich um eine unaufschiebbare Leistung – bei der eine höhere Erstattung möglich wäre – notwendig war. Um eine unaufschiebbare Leistung handelt es sich dann, wenn die Krankenkasse eine Leistung zur Zeit der tatsächlichen Durchführung nicht erbringen konnte und aus medizinischer Sicht ein zeitlicher Aufschub nicht mehr möglicht gewesen wäre. Dies war jedoch bei der Cataract-Operation nicht der Fall, da der Versicherte noch die Möglichkeit hatte, die Behandlung im Inland durchführen zu lassen.

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