Was die Gesundheitsreform vorsieht!

Am 01.04.2007 tritt in weiten Teilen das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) in Kraft, mit der die Gesetzliche Krankenversicherung reformiert wird.

Folgend sind die Inhalte der Gesundheitsreform kurz beschrieben:

Versicherungsschutz für alle

Künftig haben alle Bürgerinnen und Bürger eine Absicherung im Krankheitsfall. Erstmals in der deutschen Sozialgeschichte besteht ab dem 01.01.2009 für alle Einwohnerinnen und Einwohner die Pflicht, eine Krankenversicherung abzuschließen, wenn kein ausreichender anderer Schutz besteht.

Für Versicherte gilt bereits ab dem 01.04.2007 Versicherungspflicht, wenn sie dem System der Gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind. Wer den Versicherungsschutz verloren hat, kehrt in seine letzte Krankenversicherung zurück. Ein klassischer Personenkreis sind die freiwillig Versicherten, die aufgrund der Nichtzahlung der Beiträge von der Versicherung ausgeschlossen wurden und sich aufgrund des Alters oder bestehender Krankheiten nicht mehr privat absichern konnten.

Ab dem 01.07.2007 können sich Versicherte, die dem System der Privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, wieder privat versichern. Die Versicherung erfolgt zunächst im Standardtarif (ab 01.01.2009 Basistarif) zu erheblich verbesserten Bedingungen.

Wahlrecht Kostenerstattung

Ab dem 01.04.2007 können alle gesetzlich Krankenversicherten Kostenerstattung wählen. Hierdurch besteht die Möglichkeit, sich wie ein Privatpatient behandeln zu lassen. Das Wahlrecht – das bisher nur für freiwillig Versicherte bestand - wird umfangreicher und erstreckt sich auf die vier Leistungsbereiche:

  • ambulante ärztliche Behandlung,
  • zahnärztliche (incl. KfO) Behandlung,
  • stationäre Versorgung und/oder
  • veranlasste Leistungen (z. B. Heilmittel, häusliche Krankenpflege).

Die Leistungserbringer (z. B. Ärzte) haben die Versicherten vor der Inanspruchnahme der Leistung ausführlich zu informieren. Diese Beratung hat der Versicherte dem Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen!

Weiterhin besteht die Bindefrist an die gewählte Kostenerstattung von einem Jahr.

Missbrauch der KV-Karte entgegenwirken (§ 15 Abs. 6 SGB V)

Durch das WSG wird die Bedeutung nochmals besonders hervorgehoben, dass ein möglicher Missbrauch der KV-Karte weiterhin erschwert bzw. in diesem Bereich entgegengewirkt wird.

Zwei Monate mit der Beitragszahlung im Rückstand und Mahnung – Leistungen ruhen

Bei wiederholtem Nichtzahlen der Beiträge wird nach dem Vorbild der seit Jahren geltenden Regelung bei pflichtversicherten Künstlern und Publizisten ein Ruhen des Leistungsanspruchs angeordnet. Betroffen sind die Personen, welche die Beiträge selbst zu zahlen haben, z. B. freiwillige Mitglieder und die neue Gruppe der bislang Nichtversicherten.

In folgenden Fällen ruht der Anspruch jedoch nicht:

Schutzimpfungen

Schutzimpfungen werden ab 1.4.2007 zur Regel- und Rechtsanspruchsleistung. Es besteht jedoch kein Anspruch für Impfungen aufgrund nicht beruflich bedingter Auslandsaufenthalte; es sei denn, das öffentliche Interesse ist hoch, die Einschleppung von übertragbaren Krankheiten aus dem Ausland zu verhindern.

Der GBA hat in Anlehnung an die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) in einer Richtlinie Einzelheiten zu Schutzimpfungen zu regeln. Die Richtlinie soll bis zum 30.6.2007 vorliegen.

Rehabilitation und „Kuren“

Bis auf die ambulante und stationären Vorsorgeleistungen werden die ambulanten und stationären Rehabilitationsleistungen und die „Mutter- bzw. Vaterkuren“ zu Rechtsanspruchsleistungen. Nachdem viele Krankenkassen diese Leistungen bereits übernehmen, ändert sich hier für die Versicherten jedoch nichts.

Neu ist ab 01.04.2007 der Anspruch auf mobile Rehabilitationsleistungen. Hierdurch wird für bisher ausgeschlossene Personenkreise ein Rehaangebot zur Verfügung gestellt, indem die Maßnahmen in der Wohnung des Patienten durch ein interdisziplinäres Therapieteam erbracht wird.

Häusliche Krankenpflege auch an anderen Orten

Die Leistungen der Häuslichen Krankenpflege sind ab 1.4.2007 nicht mehr nur auf den Haushalt und die Familie begrenzt, sondern können auch an anderen geeigneten Orten erbracht werden. „Andere Orte“ können z. B. Kindergärten, Schulen und Werkstätten für Behinderte sein.

Ambulante Palliativversorgung auch zu Hause

Palliativpatienten mit einem besonders aufwändigem Versorgungsbedarf haben Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung, unabhängig davon, ob sie zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung leben.

Steigerung der Eigenverantwortung durch Leistungsbeschränkungen

Sollten durch folgende, medizinisch nicht indizierte ästhetischen Operationen und Maßnahmen Folgekosten entstehen, ist der Versicherte hieran angemessen zu beteiligen:

  • Tätowierungen,
  • Ästhetische Operationen,
  • Piercing

Krankheiten können durch die obigen freiwillig veranlassten Maßnahmen entstehen. An diesen Kosten, wozu auch das Krankengeld gehört, haben die Krankenkassen die Versicherten in angemessener Höhe zu beteiligen. Das gilt für Mitglieder und Familienversicherte.

Befreiung/Erstattung von den Zuzahlungen / „Chronikerbescheinigung“

Abhängig vom therapiegerechten Verhalten und von Gesundheits- bzw. Früherkennungsuntersuchungen gelten hier zwei grundsätzliche Neuerungen:

Der Arzt darf nur dann die jährliche sog. „Chronikerbescheinigung“ ausstellen, wenn der Patient sich therapiegerecht verhält. Das bedeutet, dass ein Absenken der Belastungsgrenze von 2% auf 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen nur noch dann möglich ist, wenn z. B. sich der Versicherte in ein strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben hat. Strukturierte Behandlungsprogramme existieren z. B. für die Krankheitsbilder Diabetes mellitus Typ I und II und koronare Herzerkrankungen.

Zusätzlich wird für die nach dem 1.4.1972 und 1.4.1987 geborenen chronisch Kranken die Absenkung der Belastungsgrenze davon abhängig gemacht, dass sie die Ihnen ab 1.1.2008 zustehenden Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen vor Eintritt der chronischen Krankheit in Anspruch genommen haben. Sofern diese Personen jedoch an einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen (DMP) beträgt die Belastungsgrenze 1%. Lesen Sie hierzu auch: Nun doch keine Pflicht zur Krebs-Vorsorge

Verträge für von Hebammen geleiteten Entbindungseinrichtungen (Geburtshäuser)

Erstmals ermöglicht es das Gesetz, Verträge mit von Hebammen geleitete Einrichtungen mit Einbeziehung eines Betriebskostenzuschusses zu schließen. Teilweise wurden die Kosten von den Krankenkassen für diese „Geburtshäuser“ bereits übernommen.

Wahltarife

Durch die Gesundheitsreform haben die Krankenkasse die Möglichkeit, bestimmte Wahltarife anzubieten.

Zum 01.04.2007 muss jede Krankenkasse besondere Tarife für die Teilnahme an folgenden besonderen Versorgungsformen anbieten:

  • Integrierte Versorgung,
  • besondere ambulante ärztliche Versorgung,
  • Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten,
  • Modellvorhaben,
  • Hausarztzentrierte Versorgung.

Darüber hinaus können die Kassen:

  • Selbstbehalttarife,
  • Tarife für die Nichtinanspruchnahme von Leistungen,
  • Variable Kostenerstattungstarife,
  • Tarife, die die Übernahme der Kosten für von der Regelversorgung ausgeschlossene Arzneimittel der besonderen Therapierichtung beinhalten

anbieten.

Der Gesundheitsfonds

Ab dem 01.01.2009 wird der Gesundheitsfonds eingeführt, in den alle Beitragszahler den gleichen Beitragssatz zahlen. Damit gelten – wie in der gesetzlichen Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung schon heute – einheitliche Beitragssätze auch in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Jede Krankenkasse erhält pro Versichertem eine pauschale Zuweisung. Diese wird gleichzeitig nach Alter, Geschlecht und bestimmten Krankheitsfaktoren modifiziert. Dieser morbiditätsorientierte und zugleich einfachere Risikostrukturausgleich innerhalb des Gesundheitsfonds umfasst so die zwischen den Kassen ungleich verteilte Krankheitsbelastung der Versicherten.

Hilfe und Beratung

Für alle Fragen rund um die Krankenversicherung steht Ihnen Helmut Göpfert, Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirt gerne zur Verfügung. Hier erhalten Sie auch Hilfe bei der Durchführung von Widerspruchs- und Klageverfahren.