Privatklinik muss von Krankenkasse nicht gezahlt werden

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat am 31.07.2007 entschieden (Az. L 11 KR 90/06), dass von einer Gesetzlichen Krankenkasse keine Kostenübernahme für eine Behandlung in einer Privatklinik erfolgen muss.

Detail

Eine Versicherte hat sich – ohne vorherige Absprache mit ihrer Krankenkasse – in einer Privatklinik wegen Rückenbeschwerden behandeln lassen. Nachdem die Krankenhausbehandlung abgeschlossen war, beantragte sie bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für die privatärztliche stationäre Behandlung. Da es sich um eine Privatklinik handelt, lehnte die Krankenkasse jedoch die Erstattung der beantragten Behandlungskosten in Höhe von 3.522,11 € ab.

Mit der Entscheidung der Krankenkasse gab sich die Versicherte jedoch nicht zufrieden und wollte eine Kostenerstattung über den Klageweg durchsetzen. Als Begründung führte die Versicherte an, dass ihr zumindest der Anteil zusteht, den die Krankenkasse auch in einem Vertragskrankenhaus übernommen hätte.

Entscheidung des Landessozialgerichts

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen sah ebenfalls – wie zuvor schon das zuständige Sozialgericht – keinen Anspruch auf Kostenübernahme durch die Gesetzliche Krankenkasse für die Behandlung in der Privatklinik. Die Entscheidung erfolgte per Gerichtsbeschluss ohne mündliche Verhandlung.

Keine Erstattung von hypothetischen Kosten

Ebenfalls besteht auch kein Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe der Kosten, die in einem Vertragskrankenhaus entstanden wären. Da die Versicherte tatsächlich in keinem Vertragskrankenhaus behandelt wurde, können auch sogenannte hypothetische (angenommene) Kosten nicht erstattet werden.

Fazit

Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung werden im Rahmen des Sachleistungsprinzips zur Verfügung gestellt. Das bedeutet, dass grundsätzlich  von den Versicherten keine Kosten verauslagt werden müssen. Hier bestehen mit den Leistungserbringern Verträge, wodurch direkt mit den Leistungserbringern abgerechnet wird. Daher dürfen – zumindest ohne vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse – keine Kosten für eine privatärztliche Behandlung übernommen werden. Lesen Sie hierzu auch: Kostenerstattung – die Wahlmöglichkeiten für Versicherte.

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