Kostenübernahme für ärztliche Zweitmeinung von Krankenkasse

Empfiehlt ein behandelnder Arzt eine Operation, dann bestehen bei vielen Patienten oftmals Zweifel. Bei den Betroffenen entstehen Fragen, ob die Operation medizinisch tatsächlich erforderlich ist bzw. ob durch eine empfohlene Operation die ursächlichen Beschwerden behoben werden können.

Was viele Patienten nicht wissen ist, dass die Gesetzliche Krankenversicherung verpflichtet ist, die Kosten für eine ärztliche Zweitmeinung zu übernehmen. Neben dem gesetzlichen Anspruch übernehmen viele Krankenkassen auch bei bestimmten Diagnosen bzw. empfohlenen Operationen die Kosten für eine ärztliche Zweitmeinung auf freiwilliger Basis.

Gesetzliche Grundlage

Die gesetzliche Grundlage, nach der sich ein Rechtsanspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung ableitet, ist § 27b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach haben Versicherte, bei denen die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wurde, einen Anspruch auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung.

Seitens des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) wurde bereits im September 2017 festgelegt, dass bei Eingriffen

  • an den Gaumen- und/oder Rachenmandeln (Tonsillektomie, Tonsillotomie) und
  • zu Gebärmutterentfernungen (Hysterektomie)

ein Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung besteht. Hierfür wurden Richtlinien erarbeitet, welche am 08.12.2018 in Kraft getreten sind. Zudem wurde im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eine neue Gebührenordnungsposition aufgenommen. Ärzte, die die Zweitmeinungsleistung übernehmen möchten, können dies bei der für sie zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung beantragen. Die Leistung der ärztlichen Zweitmeinung kann dann über die elektronische Gesundheitskarte (eGK) abgerechnet werden.

Bei dem Anspruch auf die ärztliche Zweitmeinung handelt es sich um einen Sachleistungsanspruch gegenüber der zuständigen Krankenkasse. Der Anspruch entsteht, wenn vom Arzt eine entsprechende Indikationsstellung erfolgt.

Aufgaben des Arztes, der die Indikation stellt

Der Arzt, der die Indikation stellt, muss einen Patienten über das Recht aufklären, dass dieser eine ärztliche Zweitmeinung einholen kann. Diese Aufklärung muss mündlich und verständlich und in der Regel mindestens zehn Tage vor dem geplanten Eingriff erfolgen. Hierbei ist zwingend Voraussetzung, dass der Patient/Versicherte eine Entscheidung über die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung wohlüberlegt treffen kann.

Möchte ein Versicherter sich eine ärztliche Zweitmeinung einholen, empfiehlt es sich, sich die ärztlichen Berichte, Befundunterlagen, Laborwerte und ggf. Ergebnisse von Röntgenuntersuchungen aushändigen zu lassen. Damit können diese vom Arzt, der die Zweitmeinung erbringt, mit einbezogen und berücksichtigt werden. Entstehen dem indikationsstellenden Arzt Kosten im Zusammenhang mit der entsprechenden Zusammenstellung und Überlassung der Befundunterlagen, werden diese von der Krankenkasse übernommen.

Erbringung der ärztlichen Zweitmeinung

Damit Ärzte bzw. Einrichtungen die ärztliche Zweitmeinung leisten, müssen diese eine besondere Expertise vorweisen können. Hierfür ist beispielsweise eine langjährige fachärztliche Tätigkeit in dem Fachgebiet erforderlich, in dem die Indikation zum Eingriff gestellt wurde. Kenntnisse über die jeweilige Diagnostik und Therapie einschließlich Therapiealternativen zum empfohlenen und geplanten Eingriff sind ebenfalls ein entsprechendes Kriterium.

Die ärztliche Zweitmeinung kann von folgenden Berechtigten durchgeführt werden:

  • zugelassene Ärzte,
  • zugelassene medizinische Versorgungszentren,
  • zugelassene Krankenhäuser,
  • nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, die nur zum Zweck der ärztlichen Zweitmeinung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und
  • zugelassene Krankenhäuser.

Über die zur Verfügung stehenden sogenannte „Zweitmeiner“ informieren sowohl die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch die Landeskrankenhausgesellschaften.

Der sogenannte „Zweitmeiner“ soll unter anderem mögliche Therapie- oder Handlungsalternativen in Bezug auf den empfohlenen Eingriff aufzeigen. Dabei sollen die Anamnese und der Krankheitsverlauf mit einbezogen werden. Die ärztliche Zweitmeinung soll in einem persönlichen Gespräch zwischen dem Versicherten/Patienten und dem Zweitmeiner durchgeführt werden.

Ziel der ärztlichen Zweitmeinung ist, dass der Versicherte danach ausreichend informiert ist über den geplanten bzw. empfohlenen Eingriff eine Entscheidung über die Notwendigkeit der Durchführung zu treffen.

Freiwillige Leistung der Krankenkassen

Neben den oben beschriebenen Indikationen haben die Krankenkassen auch die Möglichkeit, bei weiteren anstehenden Operationen auf freiwilliger Basis die Kosten für eine ärztliche Zweitmeinung zu übernehmen. Die Regelung hierüber muss in der Satzung der Krankenkasse enthalten sein. Daher lohnt sich in solchen Fällen immer eine konkrete Nachfrage bei der zuständigen Krankenkasse.

Bei den Krankenkassen kann auch der Ablauf des Zweitmeinungsverfahrens unterschiedlich geregelt sein. Neben einer Begutachtung bei einem weiteren Arzt wird das Zweitmeinungsverfahren auch teilweise über Onlineportale abgewickelt.

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