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Helmut Göpfert

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Vor Verweigerung des Krankengeldes muss Kasse genau prüfen

Krankenkassen dürfen nicht ohne genaue Prüfung einem Versicherten das Krankengeld verweigern. So hat kürzlich das Landessozialgericht Hessen mit Urteil vom 18.10.2007 (Az. L 8 KR 228/06) entschieden, welche Nachweise von einer Krankenkasse genau einzuholen sind.

Hintergrund

Eine Versicherte legte bei ihrer Krankenkasse eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vor. Mit dieser bestätigte ihr behandelnder Arzt, dass eine Angstkrankheit und depressive Störungen vorliegen. Obwohl weitere ärztliche Bescheinigungen durch die Versicherte beigebracht wurden, beendete die Krankenkasse nach sechs Monaten die Krankengeldzahlung. Dabei bezog sich die Kasse auf ein Gutachten, das der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt hat.

Landessozialgericht hatte andere Auffassung

Nachdem die Versicherte sich mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht zufrieden gab, versuchte sie ihr Recht über den Klageweg zu bekommen. Die Richter des hessischen Landessozialgerichtes teilten schließlich die Ansicht der Versicherten und verurteilten die Krankenkasse zur weiteren Krankengeldzahlung.

Sorgfältige Ermittlung des Sachverhaltes

Das Gericht sah in der Verweigerung einer weiteren Krankengeldzahlung durch die Krankenkasse eine voreilige Entscheidung. Dies deshalb, weil weder die Kasse selbst, noch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung seiner Pflicht zur sorgfältigen Ermittlung nachgekommen ist.

Durch den behandelnden Arzt wurde zwar eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt, an die die Krankenkasse grundsätzlich nicht gebunden ist. Jedoch muss, wenn sie eine andere Auffassung vertreten will, der Sachverhalt hinreichend überprüft werden.

Beurteilung nach Aktenlage reicht nicht aus

Dass sowohl die Krankenkasse als auch der MDK rein nach Aktenlage entschieden haben, sahen die Richter nicht als ausreichend an. Zum einen müssen die ärztlichen Befunde durch den MDK hinreichend bewertet werden. Zum anderen ist auch – gerade bei dem psychischen Krankheitsbild – eine Befragung und Untersuchung der Versicherten zwingend erforderlich. Ebenfalls hätten – was auch nicht geschah – die behandelnden Ärzte befragt und entsprechende Unterlagen angefordert werden müssen.

Vorgehen grenzt an Willkür

Die Entscheidung und Einstellung der Krankengeldzahlung, die ausschließlich nur aufgrund einer Aktenlage vorgenommen wurde, grenzt nach Auffassung der Richter des LSG Hessen an reine Willkür.

Pflicht zur schnellen Aufklärung

Kommt eine Krankenkasse ihrer Pflicht zur schnellen Aufklärung des Sachverhaltes nicht nach, wird es für die Versicherte immer schwieriger, die damals bestandene Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen. Dies kann – so die Urteilsbegründung – nur dadurch ausgeglichen werden, dass die Anforderungen an den Nachweis niedriger anzusetzen sind. Dies kann im Einzelfall dann sogar so weit führen, dass die Krankenkasse den Beweis vorbringen muss, dass tatsächlich Arbeitsfähigkeit bestand (sogenannte Beweislastumkehr).

Haben Sie Fragen?

Bei Fragen zum Krankengeld und zu allen weiteren Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung steht Ihnen die Rentenberatung Helmut Göpfert gerne zur Verfügung.

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