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Helmut Göpfert

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Krankenkassen müssen C-Leg bezahlen

Die Gesetzlichen Krankenkassen müssen Versicherte, die eine Beinprothese tragen, in der Regel mit dem elektronisch gesteuerten C-Leg ausstatten. So hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 16.09.2004 (Az. B 3 KR 2/04 R) entschieden.

Was ist ein C-Leg

Beim C-Leg handelt es sich um ein Kniegelenksystem, das hydraulisch funktioniert. Dabei wird die Standphase und die Schwungphase komplett durch Mikroprozessoren gesteuert. Das hat zur Folge, dass das Kniegelenk selbstständig erkennt, in welcher Phase des Gehens sich der Prothesenträger gerade befindet. Durch diese technische Unterstützung kann der normale Bewegungsablauf erreicht werden, so dass Dritte kaum merken, dass eine Beinprothese getragen wird.

Auch Tätigkeiten, die normalerweise für Beinamputierte der Vergangenheit angehören, können wieder verrichtet werden. So ist durch das C-Leg sogar wieder der Skilanglauf oder das Fahrradfahren möglich.

Klagefall

In einem konkreten Fall hatte ein Versicherter, der 1967 geboren wurde, von seiner Krankenkasse lediglich eine konventionelle Prothese erhalten. Nachdem er den Antrag stellte, mit einer Prothese mit dem C-Leg-Kniegelenk versorgt zu werden, lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme ab. Begründet wurde die Ablehnung damit, dass die Versorgung mit der herkömmlichen Prothese ausreichend und zweckmäßig ist.

Auch das zuständige Sozial- und Landessozialgericht sah keinen Anspruch auf die Versorgung mit dem teueren Kniegelenk (die Kosten betrugen über 45.000 DM) für den Versicherten. Die Gerichte führten an, dass die Krankenkasse nicht verpflichtet sei, die bestmögliche Versorgung (Optimalversorgung) zur Verfügung zu stellen.

Bundessozialgericht stellte Leistungsanspruch fest

Der Auffassung des Sozial- und Landessozialgerichtes konnte sich das Bundessozialgericht nicht anschließen. Die Richter gaben dem Versicherten Recht und stellten fest, dass er einen Leistungsanspruch auf die Prothese mit dem C-Leg hat.

Auch wenn der Versicherte bereits mit einer herkömmlichen Beinprothese versorgt wurde, ist dem Anspruch des Klägers damit nicht Rechnung getragen. Ein Leistungsanspruch besteht immer in dem Umfang, der erforderlich ist und auch nach dem aktuellen Stand der Medizintechnik einen Behinderungsausgleich möglich macht.

Voraussetzung für die bestmögliche Versorgung ist allerdings, dass der Behinderte die Vorteile – die sich aus der teueren Versorgung ergeben – auch tatsächlich ausschöpfen kann.

Die Richter merkten noch an, dass ein fortschrittliches Hilfsmittel nicht deshalb abgelehnt werden kann, da der – durch das günstigere Hilfsmittel – erreichte Versorgungsstandard ausreichend ist. Ein Ausgleich der Behinderung muss vollständig erreicht werden. Und das ist erst dann der Fall, wenn durch die Versorgung ein „Gleichziehen mit einem gesunden Menschen“ erreicht ist.

Bereits im Jahre 2002 bejaht

Das Bundessozialgericht hat bereits im Jahre 2002 einem Kläger Recht gegeben, der ein C-Leg-Kniegelenk beantragt hat. Jedoch hatten die Krankenkassen in diesem Urteil eine Einzelfallentscheidung gesehen, die nicht generell den Anspruch auf ein C-Leg-Kniegelenk rechtfertige.

Hilfe und Beratung

Für alle Fragen der Gesetzlichen Krankenversicherung steht Ihnen der Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirt Helmut Göpfert gerne zur Verfügung.

Vereinbaren Sie einen – persönlichen oder telefonischen – Beratungstermin zur Klärung Ihrer individuellen Fragen. Hier erhalten Sie auch Hilfe und Unterstützung bei der Durchführung von Widerspruchs- und Klageverfahren.

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