Kostenübernahme für Check up und Krebsvorsorge
Vorsorge ist besser als Heilen – unter diesem Motto enthält der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Gesundheitsuntersuchungen, welche die Versicherten in Anspruch nehmen können. Unter die Gesundheitsuntersuchungen fallen einerseits Früherkennungsmaßnahmen, welche sich auf am häufigsten auftretenden „Volkskrankheiten“ konzentrieren, andererseits aber auch Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Die Rechtsgrundlage für die Gesundheitsuntersuchungen ist § 25 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB V –.
Für alle Gesundheitsuntersuchungen ist für die Kostenübernahme Voraussetzung, dass es sich um Krankheiten handeln muss, die wirksam behandelt werden können. Alternativ kann es sich auch um gesundheitliche Risiken oder Belastungen handeln, die durch geeignete Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention vermieden, beseitigt oder vermindert werden können. Zudem müssen die Krankheitszeichen aus medizinisch-technischer Sicht genügend eindeutig erfasst werden können und es muss sich um Krankheiten handeln, die durch diagnostische Maßnahmen im Vor- oder Frühstadium erfassbar sind. Eine weitere Voraussetzung ist, dass ausreichend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sind, dass Verdachtsfälle diagnostiziert und behandelt werden können (vgl. § 25 Abs. 3 SGB V).
Die Kosten für die Gesundheitsuntersuchungen werden von der zuständigen Krankenkasse voll übernommen; die Abrechnung erfolgt grundsätzlich über die elektronische Gesundheitskarte (eGK). Allerdings bieten die Ärzte im Zusammenhang mit den Gesundheitsuntersuchungen oftmals auch sogenannte IGeL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) an, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden.
Früherkennung von Krankheiten
Auf die Gesundheitsleistungen, die zur Früherkennung von Krankheiten durchgeführt werden, besteht für Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres ein Anspruch. Diese Gesundheitsleistungen konzentrieren sich insbesondere auf die Früherkennung von Herz-Kreislauferkrankungen, die Zuckerkrankheit und die Nierenerkrankungen und werden zumeist auch als „Check up“ bezeichnet.
Ab Vollendung des 18. Lebensjahres bis zur Vollendung des 35. Lebensjahres kann eine einmalige Gesundheitsuntersuchung durchgeführt werden. Ab dem vollendeten 35. Lebensjahr besteht dann alle drei Jahre ein neuer Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung.
Die Gesundheitsuntersuchungen beinhalten vier verschiedene Leistungen: die Anamnese, die klinische Untersuchung, die Laboratoriumsuntersuchungen und die Beratung.
Im Rahmen der Anamnese wird die Eigen-, Familien- und Sozialanamnese erhoben und das Risikoprofil erfasst. Bei der klinischen Untersuchung wird der vollständige Status (Ganzkörperstatus) erhoben.
Die Laboratoriumsuntersuchungen beinhalten die Untersuchungen aus dem Blut einschließlich der Blutentnahme. Hier werden die Glukose- und Gesamtcholesterinwerte untersucht. Ebenfalls werden die Untersuchungen aus dem Urin von den Laboratoriumsuntersuchungen erfasst, womit die Werte Glukose, Eiweiß, Leukozyten, Erythrozyten und Nitrit mittels Harnstreifentest untersucht werden.
Das Präventionsgesetz brachte im Jahr 2018 nochmals eine Erweiterung der Untersuchungen; hier wurde die Bestimmung des HDL und LDL aufgenommen, es wird der Impfstatus überprüft und es wird ein Risiko-Chart zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikoprofils erstellt.
Nachdem die Anamnese, die klinische Untersuchung und die Laboratoriumsuntersuchungen erhoben wurden, muss der Arzt mit dem Patienten ein Beratungsgespräch führen. Im Rahmen dieses Beratungsgespräches sind die Ergebnisse der Gesundheitsuntersuchung mitzuteilen und eventuelle Auswirkungen in Bezug auf die weitere Lebensführung zu erörtern. Dabei sollte das Risikoprofil angesprochen werden und Hilfen zum Abbau gesundheitsschädigender Verhaltensweisen aufgezeigt werden. Außerdem sollte der Arzt den Versicherten motivieren, regelmäßig Krebs-Früherkennungsmaßnahmen durchführen zu lassen.
Früherkennungsuntersuchung Bauchaortenaneurysma
Am 20.10.2016 wurde durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) die Aufnahme einer Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung beschlossen. Der Anspruch besteht für Männer ab 65 Jahren einmalig.
Bei einem Bauchaortenaneurysma handelt es sich um eine Erweiterung der Bauchschlagader, bei der die Gefahr einer Ruptur – eines Reißens – besteht. Meist merken die Betroffenen nicht, dass sie an einem Bauchaneurysma leiden. Eine Ruptur stellt einen plötzlichen Notfall dar, der unbehandelt zum Tod innerhalb kürzester Zeit führt.
Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Rauchen und das fortgeschrittene Alter sind die Risikofaktoren der Bauchaortenaneurysmen. Da das größte Risiko der kranhaften Erweiterungen der Bauchaorta bei den Männern im Alter ab 65 Jahren liegt, wurde für diesen Personenkreis die besondere Gesundheitsuntersuchung beschlossen. Die Arteriosklerose, also die Verkalkung der Gefäße sind der Hauptgrund für die Erkrankung.
Screening auf Hepatis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion
Am 12.02.2021 traten Änderungen in der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie an. Ab diesem Tag wurde ein Screening auf eine Hepatis-B- und Hepatitis-C-Virusinfektion in den Leistungsumfang der Gesundheitsuntersuchungen mit aufgenommen. Auf dieses Screening besteht für Versicherte ab dem vollendeten 35. Lebensjahr ein einmaliger Anspruch. Durch dieses Screening sollen Betroffene einer gezielten Behandlung zugeführt werden können, damit weitere Leberschäden bzw. weitere Folgeschäden verhindert werden.
Früherkennung von Krebserkrankungen
Ein Anspruch auf Früherkennung von Krebserkrankungen besteht für die Versicherte bereits ab dem vollendeten 18. Lebensjahr (die Altersgrenze lag früher einmal für weibliche Versicherte beim Beginn des 20. Lebensjahres und für männliche Versicherte beim Beginn des 45. Lebensjahres).
Für die Inanspruchnahme der einzelnen Krebs-Früherkennungsmaßnahmen gelten für die Männer und Frauen unterschiedliche Altersgrenzen, da bestimmte Krebserkrankungen erst ab einem bestimmten Alter erkennbar sind.
Bei Frauen beinhalten die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen ab dem Alter von 20 Jahren die Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales, ab dem Alter von 30 Jahren zusätzlich der Brust und ab dem Alter von 50 Jahren bis zum Ende des 70. Lebensjahres die Früherkennung von Krebserkrankungen der Brust mittels Mammographie-Screening. Ein Anspruch auf das Mammographie-Screening besteht in dem genannten Lebensalter alle 24 Monate.
Bei Männern beinhalten die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen ab dem Alter von 45 Jahren die Früherkennung von Krebserkrankungen des äußeren Genitales und der Prostata.
Männer und Frauen haben ab dem Alter von 35 Jahren zusätzlich einen Anspruch auf Krebsfrüherkennung der Haut. Ab einem Alter von 50 Jahren besteht zudem ein Anspruch auf Früherkennung des Rektums und des übrigen Dickdarms. Ab dem Alter von 55 Jahren können zwei Koloskopien zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden; zwischen der ersten und zweiten Koloskopie müssen mindestens zehn Jahre liegen.
Mit den Krebsfrüherkennungsmaßnamen sollen aufgefundene Verdachtsfälle eingehend diagnostiziert und soweit erforderlich auch zeitnah behandelt werden. Dafür soll die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt Sorge tragen; es soll also eine weiterführende und gezielte Diagnostik erfolgen und – soweit erforderlich – eine Therapie durchgeführt werden. Auch sollen durch die Krebsfrüherkennung mögliche Gefahren für die Gesundheit der Versicherten abgewendet werden.
Sofern nach einer Gesundheitsuntersuchung bzw. Krebsfrüherkennung Verdachtsfälle aufgegriffen bzw. Krankheiten diagnostiziert werden, ist eine weitere Behandlung im Rahmen der Krankenbehandlung erforderlich. Diese Behandlung wird daher dann nicht mehr im Rahmen der Gesundheitsuntersuchungen durchgeführt.
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