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Helmut Göpfert

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Krankenkasse muss über Beitrittsmöglichkeit informieren

Mit einem aktuellen Urteil vom 03.03.2011 (Az. L 5 KR 108/10) hatte das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz entschieden, dass eine Krankenkasse einen Versicherten über die Möglichkeiten und Voraussetzungen einer freiwilligen Krankenversicherung informieren muss. Werden einer Krankenkasse Tatsachen bekannt, dass bei einem Versicherten kein Krankenversicherungsschutz mehr gegeben ist, muss diese einen entsprechenden Beratungsbedarf bezüglich der Weiterversicherung erkennen.

Hintergrund

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben nach den gesetzlichen Vorschriften unter anderem dann die Möglichkeit, den Versicherungsschutz über eine freiwillige Versicherung weiterzuführen, wenn sie aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind. Für eine freiwillige Krankenversicherung ist allerdings Voraussetzung, dass eine bestimmte Vorversicherungszeit vorhanden ist. Diese Vorversicherungszeit ist dann erfüllt, wenn der Versicherte unmittelbar vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht mindestens zwölf Monate versichert war. Alternativ wird die Vorversicherungszeit auch dann erfüllt, wenn in den letzten fünf Jahren 24 Monate eine Versicherung bei einer Gesetzlichen Krankenversicherung bestand.

Der Beitritt zu einer freiwilligen Versicherung ist an eine bestimmte Ausschlussfrist gebunden. Das bedeutet, dass ein Versicherter innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft seinen Beitritt zu einer freiwilligen Versicherung anzeigen muss. Wird der Beitritt innerhalb dieser Zeit nicht angezeigt, ist grundsätzlich keine freiwillige Krankenversicherung mehr möglich. Auf die Ausschlussfrist muss eine Krankenkasse allerdings hinweisen bzw. die betroffenen Versicherten beraten. Tut eine Krankenkasse dies nicht, handelt es sich seitens der Kasse um ein rechtswidriges Handeln.

Der Klagefall

Die Richter des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz mussten über einen Fall entscheiden, in dem einen Versicherten die freiwillige Weiterversicherung von der Krankenkasse verwehrt wurde, da die Anzeige des Beitritts nicht innerhalb der Drei-Monatsfrist erfolgt ist. Der Kläger war bis zum 03.12.2007 als versicherungspflichtiges Mitglied bei der beklagten Krankenkasse versichert. Danach erhielt er Sozialhilfe. Über den Sozialhilfebezug wurde die Krankenkasse von der Gemeinde des Klägers am 07.12.2007 schriftlich verständigt. Der Sozialhilfeträger teilte der Krankenkasse ebenfalls mit, dass sie die Beiträge für eine freiwillige Kranken- und Pflegeversicherung für die Zeit ab 04.12.2007 übernehmen wird. Gleichzeitig hatte der Sozialhilfeträger die Krankenkasse gebeten, eine Bescheinigung über das Zustandekommen der freiwilligen Krankenversicherung zu übersenden.

Die Krankenkasse hatte allerdings keinen Antrag auf eine freiwillige Krankenversicherung an ihren Versicherten gesandt. Später wurde dies damit begründet, dass eine freiwillige Krankenversicherung durch den Versicherten schriftlich anzuzeigen ist und die Meldung des Sozialhilfeträgers diesbezüglich nicht ausreichend ist. Nachdem die freiwillige Krankenversicherung nicht zustande kam, stellte der Kläger schließlich am 17.04.2008 selbst den Antrag. Daraufhin lehnte die Krankenkasse die freiwillige Krankenversicherung ab 04.12.2007 ab, da der Antrag nicht innerhalb der Drei-Monatsfirst gestellt wurde.

Krankenkasse hätte beraten müssen

Mit Urteil vom 03.03.2011 (Az. L 5 KR 108/10) entschied das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, dass die Krankenkasse den Antrag auf die freiwillige Krankenversicherung nicht ablehnen durfte. Vielmehr hatte diese versäumt, den Versicherten über die Möglichkeiten und Voraussetzungen einer freiwilligen Krankenversicherung zu beraten. Die Krankenkasse war aufgrund des Schreibens der Sozialhilfestelle ausreichend darüber informiert, dass ihr Versicherter ab dem 04.12.2007 Sozialhilfe erhält. Daher hätte die Krankenkasse auch einen entsprechenden Beratungsbedarf sehen müssen. Daher handelt es sich in diesem Fall um ein Verschulden der Krankenkasse; die Pflichtverletzung der unterlassenen Beratung muss sich daher die Krankenkasse anhaften lassen.

Aufgrund des Urteils des Landessozialgerichts wurde der Versicherte so gestellt, als ob er den Antrag auf die freiwillige Weiterversicherung innerhalb der Drei-Monatsfrist gestellt und damit rechtzeitig gestellt hätte.

Fragen zur GKV

Registrierte Rentenberater stehen für alle rentenrechtlichen Fragen und Angelegenheiten auch auf dem Gebiet der Gesetzlichen Krankenversicherung ihren Mandanten zur Verfügung. Die Rentenberater arbeiten unabhängig von den Versicherungsträgern und führen auch Widerspruchsverfahren und als Prozessagenten Klage- und Berufungsverfahren (Sozial- bzw. Landessozialgerichte) zur Durchsetzung der Leistungsansprüche durch. Kontaktieren Sie daher mit Ihrem Anliegen die Rentenberater Helmut Göpfert und Marcus Kleinlein.

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