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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Änderung bei vollstationären Pflegeleistungen 2017

Zum 01.01.2017 wurde mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz die bislang umfangreichste Reform der Sozialen Pflegeversicherung seit deren Einführung im Jahr 1995 umgesetzt. Einerseits wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit komplett neu definiert. Andererseits wurden die bisherigen drei Pflegestufen in fünf Pflegegrade übergeleitet. Darüber hinaus kam es auch noch bei den Vergütungen der vollstationären Pflege zu umfangreichen Änderungen.

Anspruch auf vollstationäre Pflege

Ein Anspruch auf die vollstationäre Pflege besteht für Pflegebedürftige, für die ein Pflegegrad bestätigt werden konnte. Grundsätzlich steht die Leistungen in den Pflegegraden 2 bis 5 zur Verfügung. Doch auch Pflegebedürftige im Pflegegrad 1, also Versicherte bei denen lediglich eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten vorliegt, haben einen Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen.

Anspruchsvoraussetzung für die vollstationäre Pflegeleistungen ist – neben der Erfüllung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, Erfüllung der erforderlichen Vorversicherungszeit) – dass die ambulanten Pflegeleistungen nicht mehr ausreichend sind. Die Pflegekassen prüfen hierfür allerdings seit dem Jahr 2017 nicht mehr, ob die ambulanten Pflegeleistungen im Einzelfall ausreichend sein können. Einerseits sehen die ambulanten Pflegeleistungen insgesamt höhere Leistungsbeträge als bei der vollstationären Pflege vor. Andererseits wird für einen Pflegebedürftigen bei näherer Betrachtung immer ein Grund für die Notwendigkeit einer vollstationären Pflege gegeben sein.

Die Leistungsbeträge

Die Höhe der Leistungsbeträge für die vollstationären Pflegeleistungen ist vom Pflegegrad abhängig, der für den Versicherten bestätigt wurde. Auf folgende Leistungsbeträge besteht ab Januar 2017 ein Anspruch:

  • Pflegegrad 1: 125,00 Euro
  • Pflegegrad 2: 770,00 Euro
  • Pflegegrad 3: 1.262,00 Euro
  • Pflegegrad 4: 1.775,00 Euro
  • Pflegegrad 5: 2.005,00 Euro

Die Leistungsbeträge in pauschalierter Form für die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege, die pflegebedingten Aufwendungen und die Betreuung übernommen. Ebenfalls werden mit den Leistungsbeträgen die Ausbildungszuschläge übernommen.

Ab dem Jahr 2017 wurde ein sogenannter „einrichtungseinheitlicher Eigenanteil“ (EEE) eingeführt. Dabei handelt es sich in allen Pflegegraden um gleich hohe Beträge, welche die von der Pflegekasse nicht gedeckten Kosten abbilden. Das bedeutet, dass bei einer Höherstufung in einen höheren Pflegegrad für die Versicherten in vollstationären Einrichtungen keine höheren Eigenanteile entstehen, wie dies bislang der Fall war. Der einrichtungseinheitliche Eigenanteil muss vom Versicherten getragen werden; eine Kostenübernahme durch die Pflegekasse scheidet aus.

Von der Pflegekasse werden zudem keine Kosten für Unterkunft und Verpflegung, die Investitionskosten und evtl. Serviceleistungen übernommen.

Eine Besonderheit stellt der Leistungsbetrag in Höhe von monatlich 125,00 Euro im Pflegegrad 1 dar. Auf diesen Betrag besteht im Pflegegrad 1 ein Anspruch, der jedoch nicht als Sachleistung, sondern im Rahmen der Kostenerstattung geleistet wird.

Überleitung von Pflegestufe auf Pflegegrad

Zum 01.01.2017 wurden alle Pflegebedürftigen, für die am 31.12.2016 eine Pflegestufe bestätigt war, in den neuen Pflegegrad übergeleitet. Die Überleitung erfolgte grundsätzlich einen Pflegegrad höher, als die Pflegestufe war (einfacher Stufensprung). Wurde beim Pflegebedürftigen bestätigt, dass die Alltagskompetenz eingeschränkt ist, erfolgte eine Überleitung zwei Pflegegrade höher (doppelter Stufensprung) als die Pflegestufe war.

Der beigefügten Tabelle kann entnommen werden, welche Pflegestufe in welchen Pflegegrad übergeleitet wurde und wie sich die Leistungsbeträge von 2016 zu 2017 entwickelt haben.

Pflegestufe

Eingeschränkte
Alltags­kompetenz
lag vor

Überführung in ­Pflegegrad

vollstationäre Pflege
2016 2017
0 ja 2 231 € 770 €
I nein 2 1.064 € 770 €
I ja 3 1.064 € 1.262 €
II nein 3 1.330 € 1.262 €
II ja 4 1.330 € 1.775 €
III nein 4 1.612 € 1.775 €
III ja 5 1.612 € 2.005 €
III Härtefall nein 5 1.995 € 2.005 €
III Härtefall ja 5 1.995 € 2.005 €

Besitzstandsbetrag

Aufgrund der Überleitung von den bisherigen Pflegestufen in die neuen Pflegegrade wird kein Versicherter schlechter gestellt. Das heißt, dass die vom Versicherten zu tragenden Kosten im Januar 2017 nicht höher sein dürfen, als dies im Dezember 2016 der Fall war. Sollte der Versicherte in der vollstationären Pflegeeinrichtung finanziell stärker belastet werden, wird ein Besitzstandsbetrag geleistet, der diese Differenz ausgleicht.

Der Besitzstandsbetrag wird errechnet, indem die bisherigen pflegebedingten Aufwendungen im Dezember 2016 mit dem neuen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil im Januar 2017 verglichen werden. Sollte der einrichtungseinheitliche Eigenanteil höher sein als die pflegebedingten Aufwendungen im Dezember 2016, wird ein Besitzstandsbetrag in Höher dieser Differenz geleistet. Die zuständige Pflegekasse teilt diesen Besitzstandsbetrag den Betroffenen schriftlich mit.

Erhöhen sich in Zukunft einmal die gesetzlichen Leistungsbeträge, wird der bestätigte Besitzstandsbetrag entsprechend abgeschmolzen.

Anspruch besteht auch für zusätzliche Betreuung und Aktivierung

Neben den Leistungsbeträgen für die vollstationäre Pflege leistet die Pflegekasse auch Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung. Der Leistungsanspruch ergibt sich aus § 43b SGB XI. Möchte ein Versicherter auch diese Leistung erhalten, ist diese zu beantragen. Wurde bereits im Jahr 2016 der Vergütungszuschlag (noch nach der bisherigen Rechtsgrundlage § 87b SGB XI geleistet), muss kein gesonderter Antrag gestellt werden.

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