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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Leistungen Behindertenhilfe-Einrichtungen und ambulante Pflegeleistungen

Für Pflegebedürftige, die in Behindertenhilfe-Einrichtungen untergebracht sind, leistet die Soziale Pflegeversicherung hierfür einen Betrag in Höhe von monatlich bis zu 256,00 Euro. Die Kosten für die Unterbringung werden grundsätzlich vom Sozialhilfeträger übernommen. Mit dem Leistungsbetrag der Pflegeversicherung werden die Leistungen abgegolten, die der Pflegebedürftige grundsätzlich im Rahmen einer vollstationären Pflegeleistung beanspruchen könnte (s. auch: Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe). Die in den Einrichtungen erfüllen dann die Voraussetzungen als Einrichtung der Behindertenhilfe (Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen), wenn diese die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die Erziehung oder die schulische Ausbildung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszweckes haben.

Oftmals kommt es vor, dass die in den Einrichtungen der Behindertenhilfe untergebrachten Pflegebedürftigen, bei denen es sich in der Regel um Kinder und Jugendliche handelt, an den Wochenenden oder/und in den Ferienzeiten nach Hause kommen. Für die Zeit des Aufenthalts im häuslichen Bereich können ambulante Pflegeleistungen beansprucht werden. Daher sehen die gesetzlichen Vorschriften der Sozialen Pflegeversicherung vor, dass die Leistungen der Pflegebedürftigen in den Behindertenhilfe-Einrichtungen mit den ambulanten Pflegeleistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistung, Kombinationsleistung) kombiniert werden können.

Kombination mit Pflegegeld

Kommt der Pflegebedürftige an den Wochenenden, in den Ferienzeiten oder beispielsweise in Zeiten der Krankheit in den häuslichen Bereich und wird ausschließlich durch eine ehrenamtliche, also durch eine nicht erwerbsmäßig tätige, Pflegeperson gepflegt, wird ein anteiliges Pflegegeld geleistet. Das Pflegegeld, das für die Tage geleistet wird, in denen sich der Pflegebedürftige im häuslichen Bereich aufhält, beträgt pro Kalendertag 1/30 des monatlichen anteiligen Pflegegeldes. Die Abreisetage und die Anreisetage in der Einrichtung der Behindertenhilfe gelten – auch wenn an diesen Tagen die Pflege nicht vollständig von der ehrenamtlichen Pflegeperson durchgeführt wird – als volle Tage.

In der Praxis erfolgt im häuslichen Bereich die Pflege im Regelfall durch einen Elternteil. Damit die Abwesenheitstage des Pflegebedürftigen nachgewiesen werden und die zuständige Pflegekasse das anteilige Pflegegeld berechnen kann, erstellt die Behindertenhilfe-Einrichtung eine entsprechende Bescheinigung, auf der die Ab- und Anreisetage aufgelistet sind. Im Regelfall werden diese Bescheinigungen von den Einrichtungen im Dreimonatsintervall erstellt.

Aufgrund einer Änderung im Gemeinsamen Rundschreiben zum Leistungsrecht der Pflegeversicherung wird ab April 2011 der Leistungsbetrag, welchen die Pflegekasse für die Unterbringung in der Behindertenhilfe-Einrichtung gewährt, als Sachleistungsbetrag gewertet. Dies hat zur Folge, dass bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes für die häusliche Pflege die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes wie bei der Kombinationsleistung (nach § 38 SGB XI) erfolgt.

Insgesamt darf der nach § 43a SGB XI in Anspruch genommene Leistungsbetrag zusammen mit dem anteiligen Pflegegeld den monatlichen Sachleistungsbetrag nicht überschreiten. Der maximale Sachleistungsbetrag beträgt in den Jahren 2010 und 2011 in der Pflegestufe I 440,00 Euro, in der Pflegestufe II 1.040,00 Euro und in der Pflegestufe III 1.510,00 Euro.

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger ist in die Pflegestufe III eingestuft und befindet sich grundsätzlich internatsmäßig in einer Behindertenhilfe-Einrichtung. Für diese Unterbringung leistet die zuständige Pflegekasse den maximalen monatlichen Leistungsbetrag von 256,00 Euro. Im Mai 2011 befand sich der Pflegebedürftige jeweils von Freitagnachmittag bis Montagvormittag zu Hause und wurde von einem Elternteil gepflegt. Insgesamt befand er sich damit für zwölf Kalendertage im häuslichen Bereich.

Berechnung anteiliges Pflegegeld

In der Pflegestufe III beträgt der maximale monatliche Sachleistungsanspruch 1.510,00 Euro. Durch die Leistung des Betrages für die Behinderhilfe-Einrichtung wurden im Mai (256,00 Euro x 100 / 1.510,00 Euro =) 16,95 Prozent des möglichen Sachleistungsanspruchs „verbraucht“. Damit steht im Mai 2011 noch ein Pflegegeld in Höhe von (100 Prozent – 16,95 Prozent =) 83,05 Prozent zur Verfügung.

Das volle monatliche Pflegegeld beträgt in der Pflegestufe III 685,00 Euro. In diesem Fall würde das Pflegegeld aufgrund der beanspruchten Sachleistung (Behindertenhilfe-Einrichtung) noch (685,00 x 83,05 Prozent =) 568,89 Euro betragen.

Für die Tage der häusliche Pflege kann somit grundsätzlich ein anteiliges Pflegegeld von (568,89 Euro / 30 Tage x 12 Tage =) 227,52 Euro geleistet werden.

Da der Leistungsbetrag für die Unterbringung in der Behindertenhilfe-Einrichtung zusammen mit dem Pflegegeld (gesamt: 483,52 Euro) den maximalen Sachleistungsbetrag von 1.510,00 Euro nicht übersteigt, erfolgt die Auszahlung des errechneten anteiligen Pflegegeldes von 227,52 Euro in voller Höhe.

Hinweis: Ab Januar 2013 wird die Berechnung des Pflegegeldes zugunsten der Pflegegeldempfänger geändert. Die Anrechnung eines Sachleistungsbetrages erfolgt nicht mehr. Näheres können Sie unter: Pflegegeld für Pflegebedürftige in Behinderteneinrichtungen nachlesen. Die o. g. Ausführungen beziehen sich damit nur auf die Zeit von April 2011 bis Dezember 2012.

Kombination mit Pflegesachleistung

Wird der Pflegebedürftige, der von der Behindertenhilfe-Einrichtung nach Hause kommt, ausschließlich durch einen ambulanten Pflegedienst (Sozialstation) gepflegt, wird der Betrag von bis zu 256,00 Euro auf den maximalen Sachleistungsanspruch angerechnet. Das bedeutet, dass der Leistungsbetrag von maximal 256,00 Euro zusammen mit der Pflegesachleistung im Monat für Pflegebedürftige der Pflegestufe I einen Betrag von monatlich 440,00 Euro, in der Pflegestufe II von maximal 1.040,00 Euro und in der Pflegestufe III von maximal 1.510,00 Euro nicht übersteigen darf.

Kombination mit Kombinationsleistung

Sollte ein Pflegebedürftiger während des Aufenthaltes im häuslichen Bereich neben einer ehrenamtlichen Pflegeperson noch zusätzlich von einem ambulanten Pflegedienst gepflegt werden, wird damit zu Hause die sogenannte Kombinationsleistung (Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung) beansprucht. In der Praxis kommt diese Fallkonstellation selten vor.

Sofern der Leistungsbetrag für die Behindertenhilfe-Einrichtung zusammen mit der Pflegesachleistung den maximalen Sachleistungsbetrag nicht übersteigt, kommt noch eine Auszahlung eines anteiligen Pflegegeldes in Frage.

Beispiel

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe III ist grundsätzlich in einer Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen untergebracht. Hierfür zahlt die Pflegekasse einen Leistungsbetrag in Höhe von monatlich 256,00 Euro. An den Wochenenden kommt der Pflegebedürftige jeweils von Freitagnachmittag bis Montagvormittag nach Hause und wird hier von der Mutter gepflegt. Zusätzlich kommt zur Unterstützung noch der Pflegedienst.

Im Mai 2011 war der Pflegebedürftige an insgesamt zwölf Tagen zu Hause. Der Pflegedienst rechnet für Mai 2011 insgesamt 150,00 Euro für die in Anspruch genommene Pflegesachleistung ab.

Berechnung anteiliges Pflegegeld

Im Mai 2011 wurden insgesamt (256,00 Euro + 150,00 Euro =) 406,00 Euro an Pflegesachleistungen beansprucht. Dies entspricht einem Anteil von (406,00 Euro x 100 / 1.510,00 Euro =) 26,89 Prozent. Damit besteht auf das Pflegegeld (für einen vollen Monat) nur noch ein anteiliger Anspruch in Höhe von (100 Prozent – 26,89 Prozent =) 73,11 Prozent, für Mai 2011 also (685,00 Euro x 73,11 Prozent =) 500,80 Euro.

Da sich der Pflegebedürftige an insgesamt zwölf Tagen im häuslichen Bereich befunden hatte, besteht ein anteiliger Pflegegeldanspruch von (500,80 Euro / 30 Tage x 12 Tage =) 200,28 Euro.

Da die einzelnen Leistungsbeträge (256,00 Euro + 150,00 Euro + 200,28 Euro = 606,28 Euro), den maximalen monatlichen Sachleistungsanspruch von 1.510,00 Euro nicht übersteigen, kann das errechnete Pflegegeld in Höhe von 200,28 Euro zu Auszahlung kommen.

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