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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Entfall des fiktiven Sachleistungsanspruchs

Pflegebedürftige können die Leistungen „Pflegegeld“ und „Pflegesachleistung“ kombinieren. In diesen Fällen handelt es sich um die sogenannte Kombinationsleistung. Das bedeutet, dass ein Pflegedienst die in Anspruch genommene Pflegesachleistung mit der Pflegekasse abrechnet. Wird der höchstmögliche Pflegesachleistungsanspruch in einem Monat nicht vollständig ausgeschöpft, zahlt die zuständige Pflegekasse für die Pflege, die von ehrenamtlichen Pflegekräften – z. B. Familienangehörigen, Nachbarn oder Freunden – erbracht wird, noch ein anteiliges Pflegegeld aus.

Pflegebedürftige können ab April 2011 in den Genuss eines höheren Pflegegeldes kommen, wenn in einem Monat die häusliche Pflege, beispielsweise durch einen Krankenhausaufenthalt, unterbrochen wird. Das Gemeinsame Rundschreiben, welches die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung präzisiert, wurde mit Stand vom 13.04.2011 angepasst. Danach entfällt künftig die Berechnung eines „fiktiven Sachleistungsanspruchs“ für Teilmonate. Dies hat im Regelfall die Zahlung eines höheren Pflegegeldanspruchs zur Folge.

Folgendes Beispiel soll die – für die Versicherten – bessere Regelung verdeutlichen.

Ein Pflegebedürftiger – Pflegestufe II –, der die Kombinationsleistung erhält, hatte vom 14.04.2011 bis 25.04.2011 (12 Tage) Kurzzeitpflege in Anspruch genommen. Für April 2011 reicht der Pflegedienst/die Sozialstation eine Rechnung über 200,00 Euro ein.

Die maximale Pflegesachleistung für April 2011 beträgt 1.040,00 Euro, das maximale Pflegegeld 430,00 Euro.

PflegegeldBisherige Berechnungsweise

Der Versicherte hat im April 2011 aufgrund der Unterbrechung durch die Kurzzeitpflege für 20 Tage (Aufnahme- und Entlassungstag in der Kurzzeitpflege werden nicht gekürzt) einen Anspruch auf die Pflegesachleistung, für die gleiche Anzahl auf Pflegegeld.

Der fiktive Höchstanspruch auf die Pflegesachleistung beträgt damit (1.040,00 Euro : 30 Tage x 20 Tage =) 693,33 Euro. Die Höchstgrenze des Pflegegeldes beträgt (430,00 Euro : 30 Tage x 20 Tage =) 286,67 Euro.

Von der Pflegesachleistung wurden insgesamt (200,00 Euro : 693,33 Euro x 100 =) 28,85 Prozent beansprucht. Damit bestand ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von (100 Prozent abzgl. 28,85 Prozent) 71,15 Prozent.

Das anteilige Pflegegeld betrug nach der bisherigen Regelung damit (286,67 Euro x 71,15 Prozent =) 203,97 Euro.

Aktuelle Berechnungsweise

Aufgrund der neuen, ab April 2011 geltenden Berechnungsweise, entfällt die Berechnung der fiktiven Höchstgrenze der Pflegesachleistung. Die Anspruchstage auf die Pflegesachleistung betragen daher 30 Tage und die Anspruchstage auf das Pflegegeld betragen aufgrund der Unterbrechung wegen der Kurzzeitpflege 20 Tage.

Der Höchstanspruch auf das Pflegegeld – also ohne Inanspruchnahme der Pflegesachleistung – beträgt (430,00 Euro : 30 Tage x 20 Tage =) 286,67 Euro.

Der Versicherte hat von der höchstmöglichen Pflegesachleistung nun (200,00 Euro : 1.040,00 Euro x 100 =) 19,23 Prozent in Anspruch genommen. Das Pflegegeld kann nun noch in Höhe von (100 Prozent abzgl. 19,23 Prozent) 80,77 Prozent beansprucht werden.

In diesem Fall beträgt nach der neuen Berechnungsweise das Pflegegeld (286,67 Euro x 80,77 Prozent =) 231,54 Euro.

Fazit

Durch die Änderung vom 13.04.2011 des Gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Vorschriften zum Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 01.07.2008 ergeben sich bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes für die Pflegebedürftigen positive Auswirkungen. Bei Teilmonaten wird kein fiktiver Sachleistungsanspruch mehr berechnet; dadurch kommt im Regelfall ein höherer Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld heraus.

Das monatliche Pflegegeld beträgt seit dem Jahr 2010 in der Pflegestufe I 225,00 Euro, in der Pflegestufe II 430,00 Euro und in der Pflegestufe III 685,00 Euro.

Der maximale monatliche Pflegesachleistungsanspruch beträgt seit dem Jahr 2010 in der Pflegestufe I 440,00 Euro, in der Pflegestufe II 1.040,00 Euro und in der Pflegestufe III 1.510,00 Euro.

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Autor: Helmut Göpfert, Rentenberater

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