Leistungsbescheide können von Pflegekasse befristet werden
Seit der Umsetzung der letzten Pflegereform (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz), welche zum 01.07.2008 in Kraft getreten ist, haben die Pflegekassen die Möglichkeit, Leistungsbescheide zu befristen. Speziell kann eine Befristung bei der Bewilligung bzw. bei der Zuordnung zu einem Pflegegrad (bis 31.12.2016 zu einer Pflegestufe) erfolgen. Voraussetzung hierfür ist, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (kurz: MDK) im Rahmen der Begutachtung festgestellt hat, dass sich der Hilfebedarf des Versicherten verringern kann.
Empfehlung durch den MDK
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung hat bei einer Begutachtung wegen einer eventuellen Pflegebedürftigkeit stets zu prüfen, ob medizinische Leistungen zur Rehabilitation beim Versicherten erfolgversprechend sind. Kann durch solche Leistungen die Pflegebedürftigkeit überwunden oder gemindert bzw. die Verschlimmerung verhütet werden, muss durch den MDK eine entsprechende Prognose bezüglich der Zuordnung zu einem Pflegegrad abgegeben werden. Aufgrund dieser Prognose kann die zuständige Pflegekasse eine Entscheidung darüber treffen, ob der jeweilige Leistungsbescheid befristet wird.
Meist empfehlen die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, zu einem bestimmten Zeitpunkt eine Wiederholungsbegutachtung durchzuführen. Erfolgt ausschließlich eine derartige Empfehlung für eine Wiederholungsbegutachtung, berechtigt dies die Pflegekasse noch nicht, den Leistungsbescheid zu befristen. Hier ist also zwingend Voraussetzung, dass der MDK eine Prognose über eine evtl. Reduzierung des Hilfebedarfs bzw. eine Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten abgibt.
Beispiel:
Ein Versicherter der Gesetzlichen Pflegeversicherung hatte einen Verkehrsunfall erlitten. Aufgrund dieses Verkehrsunfalls liegen erhebliche Bewegungseinschränkungen vor, die Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegegrad 2 verursachen.
Der MDK stellt im Rahmen seiner Begutachtung fest, dass es innerhalb der nächsten 18 Monate (1 1/2 Jahre) durch die Inanspruchnahme von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen zu einer Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten kommen kann. Zugleich empfiehlt der MDK in seinem Gutachten, in 18 Monaten aufgrund der möglichen Reduzierung des Hilfebedarfs eine Wiederholungsbegutachtung durchzuführen.
Folge:
Die zuständige Pflegekasse erhält aufgrund der Ausführungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einen eindeutigen Hinweis, dass sich der Umfang des Hilfebedarfs reduzieren kann. Damit hat die Pflegekasse die Möglichkeit, den Bewilligungsbescheid über die Pflegeleistungen nach der Pflegegrad 2 auf 18 Monate zu befristen.
Befristung maximal drei Jahre
Entsprechend den gesetzlichen Vorschriften können die Leistungsbescheide mehrmals bzw. wiederholt befristet werden. Der Befristungszeitraum darf jedoch insgesamt nicht die Dauer von drei Jahren überschreiten.
Eine Befristung eines Leistungsbescheides durch die Pflegekasse bedeutet jedoch nicht, dass die Pflegeleitungen ausnahmslos bis zum Ende des Befristungszeitraumes gewährt werden. Ein Leistungsbescheid kann seitens der Pflegekasse immer dann mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben werden, wenn sich in den rechtlichen oder in den tatsächlichen Verhältnissen wesentliche Änderungen ergeben. Dass bedeutet, dass auch ein befristeter Leistungsbescheid über die Bewilligung von Pflegeleistungen bei einer wesentlichen Änderung in den rechtlichen oder tatsächlichen Verhältnissen vor Ablauf des Bewilligungszeitraums aufgehoben werden kann. Hierauf werden die betroffenen Pflegebedürftigen in dem (befristeten) Bewilligungsbescheid hingewiesen.
Keine nochmalige Antragstellung
Die Pflegebedürftigen, deren Bewilligungsbescheid über die Pflegeleistungen befristet wurde, müssen nach bzw. kurz vor Ablauf des Befristungszeitraums keinen erneuten Antrag auf Gewährung bzw. Weitergewährung der Pflegeleistungen stellen. Die Pflegekassen sind nach den gesetzlichen Vorschriften dazu verpflichtet, in diesen Fällen von Amts wegen tätig zu werden und den weiteren Leistungsanspruch rechtzeitig vor Ablauf des Bewilligungszeitraums zu überprüfen. Durch diese gesetzliche Regelung wird erreicht, dass eine – sofern die weiteren Anspruchsvoraussetzungen vorliegen – nahtlose Leistungsgewährung erfolgt.
Autor: Helmut Göpfert, Rentenberater
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