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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Leistungsbescheide können von Pflegekasse befristet werden

Seit der Umsetzung der letzten Pflegereform (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz), welche zum 01.07.2008 in Kraft getreten ist, haben die Pflegekassen die Möglichkeit, Leistungsbescheide zu befristen. Speziell kann eine Befristung bei der Bewilligung bzw. bei der Zuordnung zu einer Pflegestufe und bei der Anerkennung eines Versicherten als Härtefall (Pflegestufe III Härtefälle) erfolgen. Voraussetzung hierfür ist, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (kurz: MDK) im Rahmen der Begutachtung festgestellt hat, dass sich der Hilfebedarf des Versicherten verringern kann.

Empfehlung durch den MDK

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung hat bei einer Begutachtung wegen einer eventuellen Pflegebedürftigkeit stets zu prüfen, ob medizinische Leistungen zur Rehabilitation beim Versicherten erfolgsversprechend sind. Kann durch solche Leistungen die Pflegebedürftigkeit überwunden oder gemindert bzw. die Verschlimmerung verhütet werden, muss durch den MDK eine entsprechende Prognose bezüglich der Zuordnung zu einer Pflegestufe abgegeben werden. Aufgrund dieser Prognose kann die zuständige Pflegekasse eine Entscheidung darüber treffen, ob der jeweilige Leistungsbescheid befristet wird.

Meist empfehlen die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, zu einem bestimmten Zeitpunkt eine Wiederholungsbegutachtung durchzuführen. Erfolgt ausschließlich eine derartige Empfehlung für eine Wiederholungsbegutachtung, berechtigt dies die Pflegekasse noch nicht, den Leistungsbescheid zu befristen. Hier ist also zwingend Voraussetzung, dass der MDK eine Prognose über eine evtl. Reduzierung des Hilfebedarfs abgibt.

Beispiel:

Ein Versicherter der Gesetzlichen Pflegeversicherung hatte einen Verkehrsunfall erlitten. Aufgrund dieses Verkehrsunfalls liegen erhebliche Bewegungseinschränkungen vor, die Pflegebedürftigkeit nach der Pflegestufe II verursachen.

Der MDK stellt im Rahmen seiner Begutachtung fest, dass innerhalb der nächsten 18 Monate (1 ½ Jahre) der Pflegeaufwand durch die Inanspruchnahme von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen reduziert werden kann. Zugleich empfiehlt der MDK in seinem Gutachten, in 18 Monaten aufgrund der möglichen Reduzierung des Hilfebedarfs eine Wiederholungsbegutachtung durchzuführen.

Folge:

Die zuständige Pflegekasse erhält aufgrund der Ausführungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einen eindeutigen Hinweis, dass sich der Umfang des Hilfebedarfs reduzieren kann. Damit hat die Pflegekasse die Möglichkeit, den Bewilligungsbescheid über die Pflegeleistungen nach der Pflegestufe II auf 18 Monate zu befristen.

Uhr, BefristungBefristung maximal drei Jahre

Entsprechend den gesetzlichen Vorschriften können die Leistungsbescheide mehrmals bzw. wiederholt befristet werden. Der Befristungszeitraum darf jedoch insgesamt nicht die Dauer von drei Jahren überschreiten.

Eine Befristung eines Leistungsbescheides durch die Pflegekasse bedeutet jedoch nicht, dass die Pflegeleitungen ausnahmslos bis zum Ende des Befristungszeitraumes gewährt werden. Ein Leistungsbescheid kann seitens der Pflegekasse immer dann mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben werden, wenn sich in den rechtlichen oder in den tatsächlichen Verhältnissen wesentliche Änderungen ergeben. Dass bedeutet, dass auch ein befristeter Leistungsbescheid über die Bewilligung von Pflegeleistungen bei einer wesentlichen Änderung in den rechtlichen oder tatsächlichen Verhältnissen vor Ablauf des Bewilligungszeitraums aufgehoben werden kann. Hierauf werden die betroffenen Pflegebedürftigen in dem (befristeten) Bewilligungsbescheid hingewiesen.

Keine nochmalige Antragstellung

Die Pflegebedürftigen, deren Bewilligungsbescheid über die Pflegeleistungen befristet wurde, müssen nach bzw. kurz vor Ablauf des Befristungszeitraums keinen erneuten Antrag auf Gewährung bzw. Weitergewährung der Pflegeleistungen stellen. Die Pflegekassen sind nach den gesetzlichen Vorschriften dazu verpflichtet, in diesen Fällen von Amts wegen tätig zu werden und den weiteren Leistungsanspruch rechtzeitig vor Ablauf des Bewilligungszeitraums zu überprüfen. Durch diese gesetzliche Regelung wird erreicht, dass eine – sofern die weiteren Anspruchsvoraussetzungen vorliegen – nahtlose Leistungsgewährung erfolgt.

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Die für den Bereich des SGB XI – Soziale Pflegeversicherung – registrierten Rentenberater stehen für alle Fragen zur Pflegeversicherung kompetent und unabhängig von den Versicherungsträgern zur Verfügung, soweit sich Auswirkungen auf eine gesetzliche Rente ergeben. Kontaktieren Sie die Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirte Herrn Helmut Göpfert und Herrn Marcus Kleinlein mit Ihrem Anliegen. Die Rentenberater können Sie auch in Widerspruchsverfahren und als Prozessagenten in Klageverfahren (Sozial- und Landessozialgerichte) zur Durchsetzung der Leistungsansprüche vertreten.

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Autor: Helmut Göpfert, Rentenberater

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