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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Leistungen für Versicherte, die demenziell erkrankt sind

Mit der Reform der Gesetzlichen Pflegeversicherung, die zum 01.07.2008 in Kraft getreten ist, wurden die Leistungen für Pflegebedürftige in häuslicher Pflege ausgeweitet, die einen erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf haben.

Je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs können von der zuständigen Pflegekasse zusätzliche Betreuungsleistungen von bis zu 100,00 € monatlich abgerufen werden. Der Leistungsbetrag beträgt bis zu 200,00 € monatlich, wenn die Alltagskompetenz in erhöhtem Maße eingeschränkt ist.

Einschränkung der Alltagskompetenz

Die zusätzlichen Leistungen können Pflegebedürftige abrufen, die in eine Pflegestufe eingestuft sind (Pflegestufe I, II oder III). Darüber hinaus kommt die Leistung auch Personen zu Gute, die die Voraussetzungen für eine Einstufung in eine Pflegestufe nicht erfüllen. Voraussetzung ist jedoch stets, dass demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, psychische oder geistige Behinderungen vorliegen, die dauerhaft die Alltagskompetenz erheblich einschränken.

BetreuungsleistungDie Alltagskompetenz muss als Folge einer Krankheit oder Behinderung auf Dauer eingeschränkt sein. Das bedeutet, dass der Betreuungs- und Beaufsichtigungsbedarf für voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen muss. Sofern die Lebenserwartung voraussichtlich nur noch weniger als sechs Monate beträgt, ist auch von einer dauerhaften Einschränkung der Alltagskompetenz auszugehen.

Insbesondere die Einbeziehung der Personen, für die keine Pflegestufe vergeben werden kann, da der Hilfebedarf im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung und in der Grundpflege zu gering ist, ergibt sich eine merkbare Leistungsausweitung. Damit hat der Gesetzgeber auf den Umstand reagiert, dass es demenziell Erkrankte grundsätzlich körperlich relativ gut geht bzw. gut gehen kann und für diese Personen bisher keine Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung zur Verfügung gestellt werden konnten, obwohl ein erhöhter Betreuungsbedarf besteht.

Feststellung des erheblichen Betreuungsbedarfs

Durch gesetzliche Vorschriften (§ 45a Abs. 2 SGB XI) hat der Gesetzgeber vorgegeben, wann eine Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt. Dabei werden folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen genannt:

  1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz),
  2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen,
  3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen,
  4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation,
  5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten,
  6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen,
  7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung,
  8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben,
  9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus,
  10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren,
  11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen,
  12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten,
  13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn festgestellt wird, dass mindestens in zwei der oben genannten Bereichen eine dauerhafte und regelmäßige Fähigkeitsstörung oder Schädigung vorliegt. Zusätzlich ist erforderlich, dass eine Störung/Schädigung aus dem Bereich der Nummer 1 bis 9 gegeben ist.

Erhöhte Einschränkung der Alltagskompetenz

In erhöhtem Maße ist die Alltagskompetenz dann eingeschränkt, wenn eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Zusätzlich muss bei einem weiteren Bereich oder oben genannten Nummern 1; 2; 3; 4; 5; 9 oder 11 eine regelmäßige und dauerhafte Fähigkeitsstörung oder Schädigung vorliegen.

Die Feststellungen, ob eine erheblich oder sogar erhöhte eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt, prüft der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Die Feststellung darüber wird bei einer Erst- oder Wiederholungsbegutachtung „routinemäßig“ mit durchgeführt.

Inanspruchnahme der Leistung

Mit den zusätzlichen Betreuungsleistungen können Aufwendungen finanziert werden, die den Leistungsberechtigten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der

  • teilstationären Pflege (Tages- oder Nachtpflege),
  • Kurzzeitpflege,
  • zugelassenen Pflegedienste, wenn es sich nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, sondern um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung handelt oder
  • nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote (die gefördert werden oder förderfähig sind)

entstehen.

Niedrigschwellige Betreuungsangebote sind z. B. Leistungen von Helferinnenkreisen zur stundenweisen Entlastung von pflegenden Angehörigen oder Lebenspartnern im häuslichen Bereich, familienentlastende Dienste oder Betreuungsgruppen für Menschen mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (ein Beispiel hierfür sind Alzheimergruppen).

Antrag erforderlich

Um in den Genuss der zusätzlichen Betreuungsleistungen zu kommen, ist ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse erforderlich. Diesen Antrag kann entweder der Versicherte stellen oder ein von ihm Bevollmächtigter, der Betreuer oder gesetzliche Vertreter. Sofern über erbrachte Aufwendung für Betreuungsleistungen ein Nachweis bei der Pflegekasse eingereicht wird, wird dies bereits als Antrag gewertet.

Fazit

Für den Personenkreis der gerontopsychiatrisch veränderten Menschen bzw. Menschen, die geistig behindert bzw. psychisch erkrankt sind, besteht seit dem 01.07.2008 ein gestaffelter zusätzlicher Leistungsanspruch, der je nach Umfang des Betreuungsbedarfs bis zu 100,00 € (Grundbetrag) oder 200,00 € (erhöhter Betrag) monatlich beträgt.

Sofern für zurückliegende Monate der mögliche Betrag für die zusätzlichen Betreuungsleistungen nicht in Anspruch bzw. ausgeschöpft wurde, kann dieser noch in den Folgemonaten ausgeschöpft werden. Wird in einem Kalenderjahr der mögliche Leistungsanspruch nicht ausgeschöpft, können die nicht in Anspruch genommenen Leistungen auf das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

Für Pflegebedürftige mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz sieht der Leistungskatalog der Pflegekassen bereits seit dem 01.01.2002 zusätzliche Betreuungskosten vor. Diese waren (bis zum 30.06.2008) jedoch auf 460,00 € jährlich begrenzt und konnten nur von Pflegebedürftigen beansprucht werden, die in eine Pflegestufe eingestuft waren.

Fragen zur Pflegeversicherung

Für alle Fragen zur Gesetzlichen Pflegeversicherung und zu einer gesetzlichen Rente stehen gerichtlich zugelassene Rentenberater zur Verfügung. Kontaktieren Sie die Rentenberatung Helmut Göpfert, die Ihnen gerne bei der Durchführung von Widerspruchsverfahren oder Klageverfahren (Sozial- und Landessozialgerichte) zur Durchsetzung der Leistungsansprüche kompetent behilflich ist.

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