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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Die Tages- und Nachtpflege

Um die Pflege im häuslichen Bereich des Pflegebedürftigen zu ermöglichen und zu unterstützen, sehen die Leistungen der Gesetzlichen/Sozialen Pflegeversicherung Leistungen wie z. B. die Pflegesachleistung, das Pflegegeld und auch die Verhinderungspflege vor.

Doch nicht immer gelingt es bzw. ist es möglich, einen Pflegebedürftigen ganztägig zu Hause zu pflegen. Für diese Fälle sieht der Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung eine Tagespflege und Nachtpflege – die sogenannte teilstationäre Pflege – vor.

Ziel der teilstationären Pflege ist, dass einerseits die Bereitschaft zur Pflege von den ehrenamtlichen Pflegepersonen, z. B. von den Angehörigen, erhalten und gefördert, andererseits, dass die vollstationäre Pflege nach Möglichkeit vermieden wird.

Anspruchsvoraussetzungen

Ein Anspruch auf die teilstationäre Pflege besteht für Pflegebedürftige in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege. Die Voraussetzungen hierfür sind, dass – neben der Erfüllung der Vorversicherungszeit – die Pflege im häuslichen Bereich nicht ausreichend sichergestellt werden kann oder diese zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Folgende Fallkonstellationen sind hier beispielhaft denkbar:

  • Die Pflegebedürftigkeit hat sich kurzfristig verschlimmert.
  • Der Pflegeperson wird eine (Teil-)Erwerbstätigkeit ermöglicht.
  • Es ist beabsichtigt, die Pflegeperson teilweise zu entlasten.

Die teilstationäre Pflege soll also die häusliche Pflege ergänzen bzw. unterstützen und diese dauerhaft sichern.

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn für den Versicherten mindestens der Pflegegrad 2 bestätigt wurde. Es muss also einer der Pflegegrade 2 bis 5 vorliegen. Im Pflegegrad 1 besteht kein Anspruch auf die teilstationäre Pflege. Bis zum 31.12.2016 war das Vorliegen mindestens der Pflegestufe 0 (Pflegestufe unterhalb I) für den Anspruch auf die teilstationäre Pflege erforderlich (die Pflegestufen wurden zum 01.01.2017 in die neuen fünf Pflegegrade überführt).

Bei einer Tagespflege befindet sich der Pflegebedürftige tagsüber in der teilstationären Pflegeeinrichtung, bei einer Nachtpflege in der Nacht. Da die teilstationäre Pflege in den weit überwiegenden Fällen in Form der Tagespflege erbracht wird, wird die teilstationäre Pflege meist nur als Tagespflege bezeichnet.

Leistungsinhalte

Die Soziale Pflegeversicherung übernimmt im Rahmen der Tages- oder Nachtpflege

  • die körperbezogenen Pflegemaßnahmen,
  • die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und
  • die medizinische Behandlungspflege.

Neben den genannten Punkten werden auch die Fahrkosten zur teilstationären Pflegeeinrichtung und zurück übernommen. Die Fahrkosten werden dem Pflegebedürftigen nicht gesondert erstattet, da diese im Rahmen der Pflegesatzvereinbarung bereits berücksichtigt werden.

Leistungsumfang

Insgesamt leistet die Pflegekasse ab dem Jahr 2017 pro Kalendermonat folgende Leistungsbeträge:

Pflegegrad Höhe teilstationäre Pflege
Pflegegrad 2: 689,00 Euro
Pflegegrad 3: 1.298,00 Euro
Pflegegrad 4: 1.612,00 Euro
Pflegegrad 5: 1.995,00 Euro

Besonderheit für Pflegebedürftige im Pflegegrad 1

Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 haben keinen originären Anspruch auf die teilstationäre Pflege. Diese Versicherten, deren Selbstständigkeit und Fähigkeiten nur gering beeinträchtigt sind, haben allerdings einen Anspruch auf einen monatlichen Entlastungsbetrag in Höhe von 125,00 Euro. Dieser Entlastungsbetrag kann unter anderem für die Finanzierung einer teilstationären Pflege herangezogen werden.

Folgende Leistungsbeträge galten in der Vergangenheit (bis einschließlich Dezember 2016):

in der Pflegestufe I

  • bis 30.06.2008: bis zu 384,00 €
  • 01.07.2008 bis 31.12.2009: bis zu 420,00 Euro
  • 01.01.2010 bis 31.12.2011: bis zu 440,00 Euro
  • 01.01.2012 bis 31.12.2014: bis zu 450,00 Euro
  • 01.01.2015 bis 31.12.2016: bis zu 468,00 Euro
  • 01.01.2015 bis 31.12.2016: bis zu 689,00 Euro bei Vorliegen einer eingeschränkten Alltagskompetenz (Pflegestufe I+)

Bei Vorliegen der Pflegestufe unterhalb I (sogenannte Pflegestufe 0) konnte in der Zeit vom 01.01.2015 bis 31.12.2016 ein monatlicher Leistungsbetrag von 231,00 Euro geleistet werden.

in der Pflegestufe II

  • bis 30.06.2008: bis zu 921,00 Euro
  • 01.07.2008 bis 31.12.2009: bis zu 980,00 Euro
  • 01.01.2010 bis 31.12.2011: bis zu 1.040,00 Euro
  • 01.01.2012 bis 31.12.2014: bis zu 1.100,00 Euro
  • 01.01.2015 bis 31.12.2016: bis zu 1.144,00 Euro
  • 01.01.2015 bis 31.12.2016: bis zu 1.298,00 Euro bei Vorliegen einer eingeschränkten Alltagskompetenz (Pflegestufe II+)

in der Pflegestufe III

  • bis 30.06.2008: bis zu 1.432,00 €
  • 01.07.2008 bis 31.12.2009: bis zu 1.470,00 Euro
  • 01.01.2010 bis 31.12.2011: bis zu 1.510,00 Euro
  • 01.01.2012 bis 31.12.2014: bis zu 1.550,00 Euro
  • 01.01.2015 bis 31.12.2016: bis zu 1.612,00 Euro

Volle ambulante und teilstationäre Pflegeleistungen ab 2015

Bis zum Jahr 2014 konnten die ambulanten Pflegeleistungen neben den teilstationären Pflegeleistungen nicht jeweils im vollen Umfang in Anspruch genommen werden.

Ab dem Jahr 2015 ergab sich hier eine weitere Verbesserung; die ambulanten Pflegeleistungen und die teilstationären Pflegeleistungen können im vollen Umfang beansprucht werden. Die bisher sehr komplexe Berechnung des maximalen Leistungsanspruchs ist damit ersatzlos weggefallen und wurde auch nach der grundlegenden Reform der Pflegeversicherung zum 01.01.2017 im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) beibehalten.

Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung

Befinden sich Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung, zu denen auch die teilstationären Einrichtungen zählen, besteht noch ein Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung. Neben den o. g. Leistungsbeträgen steht daher parallel auch ein Leistungsanspruch für diese Betreuung und Aktivierung, deren Rechtsgrundlage § 43b SGB XI ist.

Teilstationäre Pflege und Wohngruppenzuschlag

Bezieht ein Versicherter im ambulanten Bereich den Wohngruppenzuschlag, der für die Zeit ab 01.01.2017 monatlich 214,00 Euro beträgt, muss bei Beantragung der teilstationären Pflege eine Besonderheit beachtet werden. Bei Inanspruchnahme dieser beiden Leistungen muss der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bestätigen, dass neben dem Wohngruppenzuschlag auch parallel eine teilstationäre Pflege erforderlich ist. Der Anspruch ist nur dann gegeben, wenn ohne die teilstationäre Pflege die vom Versicherten benötigten körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen nicht ausreichend sind.

Beratungsangebot durch Rentenberater

Zu den umfangreichen und komplexen Leistungsvorschriften der Sozialen Pflegeversicherung bieten auch die für den Bereich des SGB XI (Elftes Buch Sozialgesetzbuch) registrierten Rentenberater ein umfassendes Beratungsangebot.

Die Rentenberater prüfen beispielsweise, ob die Zuordnung zu einem Pflegegrad korrekt vorgenommen wurde bzw. ob bei einer Ablehnung von Pflegeleistungen ein Widerspruch Erfolgsaussichten hat.

Registrierte Rentenberater arbeiten unabhängig von den Versicherungsträgern und vertreten ausschließlich die Interessen ihrer Mandanten. Ebenfalls stehen die Rentenberater für die Durchführung von Widerspruchsverfahren und als Prozessagenten für die Durchführung von Klageverfahren (erste und zweite sozialgerichtliche Instanz) zur Durchsetzung der Leistungsansprüche zur Verfügung.

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