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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Zusätzliche Leistungen in stationären Pflegeeinrichtungen

Ab dem 01.01.2017 haben Pflegebedürftige, die sich in einer stationären Pflegeeinrichtung befinden, einen Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung. Die Rechtsgrundlage hierfür ist § 43b SGB XI (Elftes Buch Sozialgesetzbuch).

Einen Anspruch auf die zusätzliche Betreuung und Aktivierung haben Pflegebedürftige, die einem Pflegegrad – Pflegegrad 1 bis 5 – zugeordnet sind und zugleich sämtliche Anspruchsvoraussetzungen für den Bezug von Pflegeleistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung (insbesondere laufendes Versicherungsverhältnis, Erfüllung der erforderlichen Vorversicherungszeit) erfüllen.

An dieser Stelle ist besonders hervorzuheben, dass auch Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 den Anspruch auf die Leistung realisieren können. Diese Versicherten, bei denen lediglich eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten vorliegt, haben nur einen eingeschränkten Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung. Zu diesem eingeschränkten Leistungsanspruch gehört allerdings der Anspruch auf die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen.

Als stationäre Einrichtungen kommen nicht nur vollstationäre Pflegeeinrichtungen, sondern auch Einrichtungen der Kurzzeitpflege und Tages-/Nachtpflegeeinrichtungen (teilstationäre Pflegeinrichtungen) in Betracht.

Die stationären Einrichtungen müssen ab dem 01.01.2017 ein entsprechendes Angebot an Betreuung/Aktivierung vorhalten und die Betroffenen auch bei Vertragsverhandlungen und beim Vertragsabschluss darauf nachprüfbar hinweisen.

Sollte der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Beihilfe haben, werden die Pflegeleistungen nur zu 50 Prozent gewährt. Dies gilt dann auch für die Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung.

Leistung ist zu beantragen

Ab dem Jahr 2017 müssen die zusätzlichen Leistungen in stationären Pflegeeinrichtungen gesondert beantragt werden. Wird also ein Antrag auf vollstationäre Pflege, Kurzzeitpflege oder teilstationäre Pflege gestellt, kann gleichzeitig auch ein Antrag nach § 43b SGB XI gestellt werden.

Eine Besonderheit gilt für Versicherte, für die von der Pflegekasse der Vergütungszuschlag (nach § 87b SGB XI) bis zum 31.12.2016 geleistet wurde. Hier ist eine gesonderte Antragstellung nicht nötig; die zuständige Pflegekasse leistet dann ab Januar 2017 die zusätzlichen Leistungen weiter.

Anspruch besteht zusätzlich zum (ambulanten) Entlastungsbetrag

Versicherte haben einen Anspruch auf einen Entlastungsbetrag, der bei Inanspruchnahme der ambulanten Pflegeleistungen genutzt werden kann. Dieser Entlastungsbetrag beträgt monatlich 125,00 Euro. Wird aufgrund eines Aufenthaltes in einer stationären Einrichtung der Kurzzeitpflege oder teilstationären Pflege der Betrag für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung geleistet, mindert sich hierdurch der Anspruch auf den Entlastungsbetrag nicht.

Unabhängig von Finanzierung der Kurzzeitpflege

In einer Einrichtung der Kurzzeitpflege besteht der Anspruch auf die zusätzliche Betreuung und Aktivierung auch dann, wenn für die Finanzierung auch Leistungsbeträge der Verhinderungspflege herangezogen werden. Pflegebedürftige haben die Möglichkeit, einen Teil des Anspruchs auf Verhinderungspflege für die Kurzzeitpflege einzusetzen.

Ebenfalls kann die zusätzliche Betreuung und Aktivierung realisiert werden, wenn der Pflegebedürftige (weil z. B. die Leistungsansprüche auf Kurzzeit- und Verhinderungspflege aufgebraucht sind) das Pflegegeld oder eigene finanzielle Mittel einsetzt.

Rechtslage bis 31.12.2016

Die Leistung der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gab es bereit bis zum 31.12.2016. Es handelt sich hier um eine vergütungsrechtliche Regelung. Bis Dezember 2016 war die entsprechende Rechtsgrundlage § 87b SGB XI.

Stationäre Einrichtungen konnten von der Pflegekasse einen Vergütungszuschlag fordern. Durch die Zahlung dieses Vergütungszuschlags hatten dann die anspruchsberechtigten Personen gegenüber der Pflegeeinrichtung einen entsprechenden Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung.

Da ab dem 01.01.2017 die bisherigen (drei) Pflegestufen in fünf Pflegegrade überführt wurden und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff einen gleichen Zugang zu den Pflegeleistungen für somatisch, kognitiv und psychisch beeinträchtigte Personen ermöglicht, war vom Grundsatz keine Notwendigkeit mehr für einen gesonderten Vergütungszuschlag gegeben. Der Gesetzgeber hat allerdings den Anspruch auf die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in einer eigenen Rechtsvorschrift geregelt, da sichergestellt werden musste, dass die Leistung weiterhin durchgeführt wird. Dies auch unter dem Aspekt, dass etwa 28.000 Betreuungskräfte (nach der Pflegestatistik aus dem Jahr 2013) in den stationären Einrichtungen für dieses Angebot gesondert eingestellt wurden. Durch die neue gesetzliche Regelung handelt es sich beim Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen um einen individuellen Anspruch (Individualanspruch) des Pflegebedürftigen.

Entfall des Anspruchs zum 31.12.2016

Bis zum Jahr 2016 wurde auch für Versicherte in stationären Einrichtungen der Vergütungszuschlag (nach § 87b SGB XI) geleistet, wenn weder die Pflegestufe I noch eine eingeschränkte Alltagskompetenz bestätigt war. Ausreichend war, dass im Bereich der Grundpflege ein täglicher Hilfeanspruch von einer Minute vorlag. Dieser Personenkreis wurde zum 01.01.2017 in keinen Pflegegrad übergeleitet. Demzufolge besteht ab dem 01.01.2017 auch kein Anspruch mehr auf die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in einer stationären Einrichtung.

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