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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Wohngruppenzuschlag für ambulante Wohngruppen

Im Rahmen des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (PNG) wurde mit dem „Wohngruppenzuschlag“ eine neue Leistung in den Leistungskatalog der Sozialen Pflegeversicherung aufgenommen. Der Wohngruppenzuschlag kann ab dem 30.10.2012, dem Tag des Inkrafttretens des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes, beansprucht werden.

Die gesetzliche Grundlage für den Wohngruppenzuschlag ist § 38a SGB XI.

Allgemeines

Bei dem Wohngruppenzuschlag handelt es sich um einen Zuschlag, den pflegebedürftige Bewohner von ambulant betreuten Wohngruppen geltend machen können. Das bedeutet, dass der Zuschlag von Pflegebedürftigen dann beansprucht werden kann, wenn die Pflegebedürftigen ambulante Pflegeleistungen beziehen. Als ambulante Pflegeleistungen kommen die Pflegesachleistung, das Pflegegeld oder die Kombinationsleistung (Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld) in Betracht.

Beim Wohngruppenzuschlag handelt es sich um eine zweckgebundene Geldleistung. Der Zuschlag wird in Höhe von monatlich 214,00 Euro je Pflegebedürftigen geleistet.

Anspruchsvoraussetzungen im Allgemeinen

Folgend sind die einzelnen Anspruchsvoraussetzungen zusammengefasst, die zur Erlangung des Wohngruppenzuschlags erfüllt werden müssen:

  • Die Pflegebedürftigen müssen zusammenleben und damit die häusliche pflegerische Versorgung in einer gemeinsamen Wohnung erbringen lassen.
  • Von den Pflegebedürftigen müssen ambulante Pflegeleistungen bezogen werden. Zu den ambulanten Pflegeleistungen gehören hier die Pflegesachleistung, das Pflegegeld und die Kombinationsleistung.
  • Eine Pflegekraft muss in der ambulant betreuten Wohngruppe organisatorische, verwaltende oder/und pflegerische Tätigkeiten verrichten.
  • Die ambulant betreute Wohngruppe muss aus mindestens drei Pflegebedürftigen bestehen und es dürfen die heimrechtlichen Vorschriften der Wohngruppe nicht entgegenstehen.

Anspruchsvoraussetzungen im Einzelnen

Gemeinsame Wohnung

Um eine gemeinsame Wohnung der einzelnen Wohngruppenbewohner handelt es sich dann, wenn jederzeit der Sanitärbereich und die Küche von allen Bewohnern einzeln oder auch gemeinschaftlich genutzt werden kann. Gleiches gilt für einen Aufenthaltsraum, sofern dieser vorhanden ist.

Die in den jeweiligen Bundesländern bestehenden Heimvorschriften dürfen der Wohngruppe nicht entgegenstehen.

Wohngruppe

Wohngruppenzuschlag

Um als Wohngruppe im Sinne des Wohngruppenzuschlags zu gelten, muss diese regelmäßig aus mindestens drei Pflegebedürftigen bestehen. Pflegebedürftig gilt ein Bewohner dann, wenn für diesen mindestens in den Pflegegrad 1 bestätigt wurde. Eine vorübergehende Abwesenheit eines oder mehrerer Bewohner, beispielsweise aufgrund eines stationären Krankenhausaufenthaltes, einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme, steht dem Wohngruppenzuschlag nicht entgegen.

Der Wohngruppenzuschlag wird dann gewährt, wenn mindestens drei Pflegebedürftige der Wohngruppe angehören. Sobald die Wohngruppe aus weniger als drei Pflegebedürftigen besteht, ist der Anspruch nicht mehr gegeben. Eine Obergrenze/maximale Anzahl an Wohngruppenbewohnern gibt es hinsichtlich des Wohngruppenzuschlags nicht. Eine Obergrenze kann sich jedoch aus den in den einzelnen Bundesländern geltenden Heimgesetzen ergeben.

Ambulante Betreuung

Die Wohngruppe muss deshalb gebildet worden sein, damit die pflegerische Versorgung gemeinschaftlich organisiert wird. Eine Pflegekraft muss innerhalb der Wohngruppe tätig sein und organisatorische, verwaltende und/oder pflegerische Tätigkeiten erbringen.

Jeder Pflegebedürftige muss Pflegesachleistung, Pflegegeld oder die Kombinationsleistung beziehen. Das bedeutet, dass der Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag ausgeschlossen ist, wenn vollstationäre Pflegeleistungen (§ 43 SGB XI) oder eine Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI) beansprucht werden.

Anspruchshöhe

Der Wohngruppenzuschlag beträgt monatlich 214,00 Euro, welcher als Geldleistung von der jeweils zuständigen Pflegekasse im Voraus ausgezahlt wird. Sofern der Anspruch nur für einen Teilmonat besteht, wird der Zuschlag dennoch in voller Höhe ausgezahlt. Eine teilweise Minderung des Zuschlags erfolgt in diesen Fällen also nicht.

Der Anspruch auf monatlich 214,00 Euro hat jeder Pflegebedürftige gesondert. Das heißt, dass von den Pflegekassen für eine Wohngruppe mit drei Pflegebedürftigen insgesamt monatlich 642,00 Euro ausgezahlt werden.

Damit die zuständigen Pflegekassen über den Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag entscheiden können, sind die einzelnen Voraussetzungen nachzuweisen bzw. entsprechend zu bestätigen. Die Pflegebedürftigen werden mit den Antragsformularen auch verpflichtet, die Pflegekasse bei sich ergebenden Änderungen innerhalb der Wohngruppe unverzüglich zu verständigen.

Besonderheit bei teilstationärer Pflege

Möchte ein Pflegebedürftiger, der den Wohngruppenzuschlag in Anspruch nimmt, zusätzlich die teilstationäre Pflege (Tagespflege oder Nachtpflege) beanspruchen, muss die Notwendigkeit hierfür vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nachgewiesen werden. Es muss explizit bestätigt werden, dass trotz der Pflege in einer ambulanten Wohngruppe ohne die Tages- bzw. Nachtpflege keine ausreichende Versorgung sichergestellt ist. Der MDK muss die Prüfung individuell vornehmen. Eine Ausnahme gibt es nur für Pflegebedürftige, die den Wohngruppenzuschlag mit einer Leistung der Tages- und Nachtpflege bereits nach dem bis 31.12.2016 geltenden Recht in Anspruch genommen haben. In diesem Fall ist keine gesonderte MDK-Bestätigung erforderlich, da diesen Versicherten ein Besitzstandsschutz (nach § 141 SGB XI) eingeräumt wurde.

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