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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Kombination der Kombinationsleistung mit Tages- und Nachtpflege

Pflegebedürftige, die im häuslichen Bereich gepflegt werden, können die Pflegesachleistung und das Pflegegeld miteinander kombinieren. Werden diese beiden Leistungen in Anspruch genommen, handelt es sich um die sogenannte „Kombinationsleistung“. Das bedeutet, dass, die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst/eine Sozialstation erbracht wird. Wird der Höchstbetrag für die Pflegesachleistung nicht komplett ausgeschöpft und sind in die Pflege noch ehrenamtliche Pflegepersonen involviert, kann noch ein anteiliges Pflegegeld gezahlt werden. Näheres kann unter: Kombinationsleistung nachgelesen werden.

Als Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege kann zusätzlich noch eine Tages- oder Nachtpflege (teilstationäre Pflege) beansprucht werden. Das bedeutet, dass der Pflegebedürftige am Tag bzw. in der Nacht in einer Einrichtung der Tages-/Nachtpflege gepflegt wird. Bei einer Kombination der Kombinationsleistung mit der teilstationären Pflege wird der Pflegebedürftige tagsüber oder nachts in einer teilstationären Pflegeeinrichtung gepflegt und während der Zeit im häuslichen Bereich von einer Sozialstation und ehrenamtlichen Pflegepersonen.

Nimmt ein Pflegebedürftiger die Kombinationsleistung in Kombination mit der teilstationären Pflege in Anspruch, müssen entsprechende Leistungshöchstbeträge beachtet werden.

Leistungsbeträge

Die monatlichen Leistungsbeträge für die Pflegesachleistung und die teilstationäre Pflege betragen in den Kalenderjahren 2010 und 2011 je 440,00 Euro in der Pflegestufe I, 1.040,00 Euro in der Pflegestufe II und 1.510,00 Euro in der Pflegestufe III. Ab dem Jahr 2012 erhöhen sich die Leistungsbeträge – sowohl für die Pflegesachleistung als auch für die teilstationäre Pflege – auf 450,00 Euro in der Pflegestufe I, 1.100,00 Euro in der Pflegestufe II und 1.550,00 Euro in der Pflegestufe III.

Bei der Pflegesachleistung kann für Pflegebedürftige, die in die Pflegestufe III – Härtefall einstuft sind, ein monatlicher Leistungsbetrag von bis zu 1.918,00 Euro von der Sozialen Pflegeversicherung geleistet werden (dieser Leistungsbetrag ändert sich auch im Jahr 2012 nicht).

Das monatliche Pflegegeld beträgt in den Kalenderjahren 2010 und 2011 in der Pflegestufe I 235,00 Euro, in der Pflegestufe II 430,00 Euro und in der Pflegestufe III 685,00 Euro. Ab dem Jahr 2012 erhöht sich das Pflegegeld für Pflegebedürftige der Pflegestufe I auf 235,00 Euro, der Pflegestufe II auf 440,00 Euro und der Pflegestufe III auf 700,00 Euro.

Gesamtleistungsanspruch

Teilstationäre Pflege bis 50 Prozent des Höchstbetrages

Wird die Kombinationsleistung mit der teilstationären Pflege (Tages-/Nachtpflege) kombiniert und durch die teilstationäre Pflege lediglich ein Betrag von bis zu 50 Prozent des höchstmöglichen Leistungsbetrags ausgeschöpft, hat dies keine Auswirkungen auf die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes. Hier bleibt die Leistung der teilstationären Pflege also unberücksichtigt.

Beispiel 1:

Ein Versicherter, der in die Pflegestufe II eingestuft ist, nimmt im August 2011 eine teilstationäre Pflege in Kombination mit einer Kombinationsleistung in Anspruch. Für die teilstationäre Pflege entstehen Kosten in Höhe von 312,00 Euro. Die Sozialstation rechnet für die Pflege im häuslichen Bereich einen Betrag von 624,00 Euro ab.

Lösung:

Der Leistungsbetrag für die teilstationäre Pflege liegt mit 30 Prozent des Leistungshöchstbetrages der Pflegesachleistung unter 50 Prozent. Damit erhält der Versicherte die Kombinationsleistung in der Höhe, als würde die teilstationäre Pflege nicht in Anspruch genommen worden sein.

Für die Pflegesachleistung wird mit 624,00 Euro ein prozentualer Anteil von 60 Prozent des Sachleistungshöchstbetrages ausgeschöpft. Dies hat zur Folge, dass das Pflegegeld noch in Höhe von 40 Prozent geleistet werden kann, dies sind (430,00 Euro x 40 Prozent =) 172,00 Euro.

Teilstationäre Pflege über 50 Prozent des Höchstbetrages

Wird die teilstationäre Pflege im Umfang von mehr als 50 Prozent in Anspruch genommen, wird die Berechnung des Pflegegeldes vorgenommen, indem von einem Gesamtleistungsanspruch von 150 Prozent des Leistungshöchstbetrages der Pflegesachleistung ausgegangen wird. Das anteilige Pflegegeld darf hierbei allerdings nicht höher sein, als bei der Berechnung, wenn der Versicherte die teilstationäre Pflege nicht in Anspruch genommen hätte. Damit wird gewährleistet, dass Versicherte, die die teilstationäre Pflege zusätzlich in Anspruch nehmen, finanziell nicht besser gestellt werden als die Versicherten, die die teilstationäre Pflege gar nicht beanspruchen.

Beispiel 2:

Ein Versicherter, der in die Pflegestufe III eingestuft ist, nimmt im August 2011 eine teilstationäre Pflege (Tagespflege) in Kombination mit einer Kombinationsleistung in Anspruch. Für die teilstationäre Pflege entstehen Kosten in Höhe von 906,00 Euro. Die Sozialstation rechnet für die Pflege im häuslichen Bereich einen Betrag von 755,00 Euro ab.

Lösung:

Mit dem Leistungsbetrag von 906,00 Euro werden 60 Prozent des Leistungshöchstbetrages der Pflegesachleistung ausgeschöpft. Damit wird das anteilige Pflegegeld nach dem ausgeschöpften Leistungsanspruch für die teilstationäre Pflege und die Pflegesachleistung berechnet.

Für diese beiden Leistungen können 150 Prozent der Pflegesachleistung beansprucht werden. Mit der Sachleistung in Höhe von 755,00 Euro werden 50 Prozent des Pflegesachleistungshöchstbetrages ausgeschöpft, zusammen mit der teilstationären Pflege also (50 Prozent + 60 Prozent =) 110 Prozent. Das anteilige Pflegegeld beträgt demnach (150 Prozent – 110 Prozent =) 40 Prozent. Dem Versicherten steht somit im August 2011 noch ein anteiliges Pflegegeld von (685,00 Euro x 40 Prozent =) 274,00 Euro zu.

Keine Aufstockung

Sofern die teilstationäre Pflege im Umfang von weniger als 50 Prozent des Sachleistungshöchstbetrages in Anspruch genommen wird, besteht keine Möglichkeit, dass der Pflegegeldanspruch auf über 100 Prozent aufgestockt wird. Zudem kann ein Versicherter nicht auf einen Teil des Pflegegeldes verzichten, um einen höheren Leistungsanspruch für die teilstationäre Pflege zu erlangen.

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