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Kombination Pflegesachleistung mit Tages- und Nachtpflege

Pflegebedürftige, die zu Hause von einer Sozialstation gepflegt werden und daher die Sachleistung in Anspruch nehmen, können zusätzlich noch eine teilstationäre Pflege beanspruchen. Die teilstationäre Pflege kann entweder als Tagespflege oder als Nachtpflege durchgeführt werden. Bei einer Tagespflege wird der Pflegebedürftige während des Tages in der teilstationären Pflegeeinrichtung gepflegt und hält sich nachts in seinem häuslichen Umfeld auf. Bei der Nachtpflege erfolgt die Pflege nachts in der teilstationären Pflegeeinrichtung und der Versicherte hält sich tagsüber in seinem häuslichen Bereich auf. In der Praxis nehmen die Pflegebedürftigen, die die teilstationäre Pflege beanspruchen, in den weit überwiegenden Fällen die Tagespflege in Anspruch.

Die Sachleistungsbeträge und die Leistungsbeträge für die teilstationäre Pflege sind identisch hoch. So können für beide Leistungen in den Jahren 2010 und 2011 in der Pflegestufe I monatlich 440,00 Euro, in der Pflegestufe II 1.040,00 Euro und in der Pflegestufe III 1.510,00 Euro gewährt werden. Im Jahr 2012 erhöhen sich die Leistungsbeträge auf 450,00 Euro (Pflegestufe I), 1.100,00 Euro (Pflegestufe II) bzw. auf 1.550,00 Euro (Pflegestufe III). Der Sachleistungsanspruch für Pflegebedürftige der Pflegestufe III – Härtefall beträgt unverändert monatlich 1.918,00 Euro.

Die gesetzlichen Vorschriften (§ 41 Abs. 4 SGB XI) regeln die Leistungsbeträge, die die Pflegekasse bei einer Kombination von Pflegesachleistung mit teilstationärer Pflege leisten kann. Danach dürfen die Aufwendungen bei einer solchen Kombination 150 Prozent des Höchstbetrages für die Pflegesachleistung pro Monat nicht überschreiten.

Wird also die teilstationäre Pflege nur bis maximal 50 Prozent des höchstmöglichen Sachleistungsbetrages beansprucht, wird die Pflegesachleistung in voller Höhe ausgezahlt. Werden allerdings durch die teilstationäre Pflege mehr als 50 Prozent des maximalen Sachleistungsbetrages beansprucht, mindert sich der Sachleistungsbetrag um den Prozentsatz, der über 50 Prozent liegt.

Teilstationäre PflegeBeispiel 1:

Ein Pflegebedürftiger ist in die Pflegestufe III eingestuft. Im Juli 2011 nimmt er eine teilstationäre Pflege (Tagespflege) in Anspruch, für die Kosten in Höhe von 755,00 Euro entstehen.

Lösung:

Im Jahr 2011 hat der Versicherte einen Anspruch auf eine Tagespflege bis zu 1.510,00 Euro. Dadurch, dass durch die Tagespflege 755,00 Euro beansprucht werden, werden 50 Prozent des maximalen Anspruchs ausgeschöpft. Damit steht ihm noch der volle Sachleistungsbetrag von 1.510,00 Euro zu.

Beispiel 2:

Ein Pflegebedürftiger ist in die Pflegestufe III eingestuft. Im Juli 2011 nimmt er eine teilstationäre Pflege (Tagespflege) in Anspruch, für die die Pflegekasse einen Leistungsbetrag von 1.208,00 Euro leistet.

Lösung:

Mit der beanspruchten Tagespflege im Umfang von 1.208,00 Euro werden insgesamt 80 Prozent des höchstmöglichen Leistungsanspruchs auf teilstationäre Pflege ausgeschöpft. Das bedeutet, dass im Juli 2011 noch ein Anspruch auf die Pflegesachleistung in Höhe von (150 Prozent – 80 Prozent =) 70 Prozent besteht. Im Juli 2011 kann daher noch eine Pflegesachleistung in Höhe von (1.510,00 Euro x 70 Prozent =) 1.057,00 Euro realisiert werden.

Pflegestufe III – Härtefälle

Das Gesetz sieht lediglich im Bereich der Sachleistung einen erhöhten Leistungsbetrag bei Versicherten, die in die Pflegestufe III – Härtefall eingestuft sind, vor. Für die teilstationäre Pflege ist für diese Versicherten kein erhöhter Leistungsbetrag möglich. Wird bei diesen Versicherten die oben beschriebene Berechnungsweise angewandt, könnte sich ein nachteiliger Gesamtleistungsbetrag ergeben. Daher haben sich die Spitzenverbände darauf geeinigt, dass der maximale Leistungsanspruch 150 Prozent des Sachleistungsanspruchs, also (150 Prozent von 1.510,00 Euro =) 2.877,00 Euro beträgt.

Beispiel 3:

Für einen Pflegebedürftigen, der in die Pflegestufe III eingestuft ist, ist die Härtefallregelung anzuwenden. Im Juli 2011 nimmt er eine teilstationäre Pflege in Höhe von 1.057,00 Euro in Anspruch.

Lösung:

Mit der beanspruchten teilstationären Pflege wird grundsätzlich ein Anteil von 70 Prozent des möglichen Leistungshöchstbetrages (1.510,00 Euro) beansprucht. Daher könnte noch ein Sachleistungsanteil von (150 Prozent – 70 Prozent =) 80 Prozent beansprucht werden. Dies wären (1.918,00 Euro x 80 Prozent =) 1.534,40 Euro. Insgesamt (teilstationäre Pflege und Pflegesachleistung) würde damit ein Gesamtbetrag in Höhe von (1.057,00 Euro + 1.534,40 Euro =) 2.591,40 Euro geleistet werden. Allerdings würde sich ein höherer Gesamtleistungsanspruch ergeben, wenn die 150 Prozent vom Pflegesachleistungs-Höchstanspruch berechnet werden, also 1.918,00 Euro x 150 Prozent (= 2.877,00 Euro).

Bei dieser Fallkonstellation wird der Gesamtleistungsanspruch errechnet, indem der Höchstanspruch von 2.877,00 Euro maximal ausgeschöpft werden kann. In diesem Fallbeispiel würde sich damit noch ein Sachleistungsanspruch von (2.877,00 Euro – 1.057,00 Euro =) 1.820,00 Euro ergeben.

Autor: Helmut Göpfert, Rentenberater

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