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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

Befinden sich pflegebedürftige Versicherte in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen (Einrichtungen der Behindertenhilfe) leistet die Soziale Pflegeversicherung pro Kalendermonat einen Betrag von bis zum 266,00 Euro (bis 2014: 256,00 Euro). Die gesetzliche Grundlage hierfür ist § 43a Elftes Buch Sozialgesetzbuch, kurz: SGB XI.

Hintergrund

Grundsätzlich haben die pflegebedürftigen Versicherten, für die mindestens der Pflegegrad 2 (bis 31.12.2016: Pflegestufe I) bestätigt wurde, einen grundsätzlichen Anspruch auf vollstationäre Pflegeleistungen. Pflegebedürftige, für die der Pflegegrad 1 bestätigt wurde (im Pflegegrad 1 besteht nur ein eingeschränkter Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung) haben keinen Anspruch auf Leistungen für die Pflege in einer Einrichtung der Behindertenhilfe.

Befinden sich die Pflegebedürftigen Tag und Nacht (vollstationär bzw. ganztägig) in einer Einrichtung der Behindertenhilfe – internatsmäßige Unterbringung –, werden die Kosten im Regelfall vom zuständigen Sozialhilfeträger getragen. Die zuständige Pflegekasse leistet in diesem Fall zur Abgeltung der Pflegeleistungen, die in der Behindertenhilfe-Einrichtung erbracht werden, einen Pauschbetrag von zehn Prozent der Heimkosten, maximal pro Monat jedoch 266,00 Euro.

Um eine Einrichtung der Behindertenhilfe im Sinne der gesetzlichen Vorschriften handelt es sich dann, wenn im Vordergrund der Einrichtung die Erziehung behinderter Menschen, die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft oder die schulische Ausbildung steht.

wochenendpflege

Damit die Pflegekasse den Pauschalbetrag von maximal 266,00 Euro für die Unterbringung ihres Versicherten in der Behindertenhilfe-Einrichtung leisten kann, ist eine Einstufung in einen Pflegegrad (bis 2016: Pflegestufe) erforderlich. Es müssen hier also mindestens die Voraussetzungen für die Einstufung in den Pflegegrad 2 (erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) gegeben sein. Die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 liegen dann vor, wenn für den Versicherten durch den Gutachter mindestens 27 Punkte vergeben wurden. Liegt „nur“ der Pflegegrad 1 vor, besteht kein Leistungsanspruch auf die Leistung nach § 43a SGB XI.

Höhe der Leistung

Die Soziale Pflegeversicherung leistet für die Unterbringung ihrer pflegebedürftigen Versicherten einen Betrag in Höhe von zehn Prozent des monatlichen Heimentgelts, maximal jedoch monatlich 266,00 Euro. In der Praxis liegt der Leistungsbetrag von zehn Prozent des monatlichen Heimentgelts in den überwiegenden Fällen deutlich über 266,00 Euro, so dass meist der maximale Leistungsbetrag geleistet wird.

Sofern mit der Einrichtung der Behindertenhilfe keine Monatssätze, sondern tagesgleiche Pflegesätze vereinbart wurden, müsste die Pflegekasse grundsätzlich monatlich den jeweiligen Leistungsbetrag errechnen. In diesem Fall sieht eine Vereinfachungsregelung vor, dass ein durchschnittlicher Monatsbetrag errechnet wird. Im Rahmen dieser Vereinfachungsregelung wird der tägliche Pflegesatz mit 365 Tagen multipliziert (also auf ein Jahr hochgerechnet) und wieder durch 12 dividiert (wieder auf ein Monat heruntergerechnet). Der hierdurch errechnete Monatsbetrag ist für die Berechnung des monatlichen Leistungsbetrages damit für jeden Monat, unabhängig von der jeweiligen Anzahl der Kalendertage, maßgebend.

Beispiel 1:

Ein Pflegebedürftiger ist in einer Behindertenhilfe-Einrichtung aufgenommen. Das monatliche Heimentgelt dieser Einrichtung beträgt 2.750,00 Euro.

Folge:

Von der Pflegekasse sind grundsätzlich zehn Prozent des Heimentgelts zu tragen. In diesem Fall errechnet sich damit ein grundsätzlicher Leistungsbetrag von (2.750,00 Euro x 10 Prozent =) 275,00 Euro. Da allerdings der maximale Leistungsbetrag von monatlich 266,00 Euro mit dem errechneten Betrag überschritten wird, beträgt der Leistungsbetrag damit 266,00 Euro.

Beispiel 2:

Für einen Pflegebedürftigen wurde der Pflegegrad 2 bestätigt. Dieser wird für die Zeit ab 14.05.2017 in eine Einrichtung der Behindertenhilfe aufgenommen. Die Einrichtung hat ein tägliches Heimentgelt von 89,60 Euro.

Folge:

Der Zeitraum vom 14.05.2017 bis 31.05.2017 umfasst 18 Kalendertage. Für diesen Zeitraum muss die Pflegekasse damit insgesamt (18 Kalendertage x 89,60 Euro x 10 Prozent =) 161,28 Euro leisten. Da der maximale Leistungsbetrag von 266,00 Euro monatlich nicht überschritten wird, beträgt in diesem Fall der Leistungsbetrag für Mai 2017 161,28 Euro.

Beispiel 3:

Für einen Pflegebedürftigen wurde der Pflegegrad 5 bestätigt. Dieser ist internatsmäßig in einer Einrichtung der Behindertenhilfe untergebracht. Jedes Wochenende kehrt der Pflegebedürftige von Freitagnachmittag bis Sonntagabend in den häuslichen Bereich und wird dort von den Eltern gepflegt. Die Behindertenhilfe-Einrichtung verlangt ein tägliches Heimentgelt von 62,15 Euro. Für Samstag und Sonntag wird aufgrund der Abwesenheit jeweils ein reduziertes tägliches Heimentgelt von 50,00 Euro berechnet.

Von der Pflegekasse ist der Leistungsbetrag für März 2017 zu ermitteln.

Folge:

Insgesamt verlangt die Behindertenhilfe-Einrichtung für März 2017 ein Heimentgelt von (23 Tage x 62,15 Euro + 8 Tage x 50 Euro =) 1.829,45 Euro. Zehn Prozent hiervon sind 182,95 Euro. Da dieser Betrag den maximalen Leistungsbetrag von 256,00 Euro nicht überschreitet, beträgt der Leistungsbetrag in diesem Fall für März 2017 182,95 Euro.

Kombination mit ambulanten Pflegeleistungen möglich

Kehren die Pflegebedürftigen zeitweise (z. B. an Wochenenden, Ferienzeiten, Krankheitszeiten) in den häuslichen Bereich zurück, können für diese Zeiten die ambulanten Pflegeleistungen gewährt werden. So kann beispielsweise die Pflegesachleistung beansprucht werden, wobei hierbei beachtet werden muss, dass der Leistungsbetrag nach § 43a SGB XI auf den maximalen Pflegesachleistungsanspruch angerechnet wird. Wird die Pflege im häuslichen Bereich durch ehrenamtliche Pflegepersonen übernommen (z. B. durch die Eltern), kann für die konkreten Tage das Pflegegeld geleistet werden. Auch die Kombination der Pflegesachleistung mit dem Pflegegeld ist möglich; hier handelt es sich dann um die sogenannte Kombinationsleistung, wobei allerdings das Pflegegeld auch bei Inanspruchnahme der Pflegesachleistung je Tag der häuslichen Pflege in voller Höhe (1/30 des monatlichen Pflegegeldes) geleistet wird.

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