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Kasse muss Herzoperation im Ausland nicht voll übernehmen

Mit Urteil vom 17.02.2010 hatte das Bundessozialgericht unter dem Aktenzeichen B 1 KR 14/09 R entschieden, dass eine gesetzliche Krankenkasse die Behandlungskosten für eine Herzoperation im Ausland nicht in vollem Umfang übernehmen muss. Das höchste Sozialgericht Deutschlands urteilte, dass eine Kostenbegrenzung rechtmäßig ist.

Herzoperation in London

Geklagt hatte ein Versicherter, der sich bereits in den Jahren 1982 und 1992 in London einer Herzklappenoperation unterziehen musste. Hierfür hatte die zuständige Krankenkasse die Kosten in voller Höhe übernommen. Im Jahr 2005 wurde abermals eine Herzklappenoperation erforderlich. Hierfür erstattete die Krankenkasse einen Betrag von 24.000 Euro. Tatsächlich betrugen die Kosten allerdings etwa 36.600 Euro.

Der Erstattungsbetrag von 24.000 Euro berechnete die Krankenkasse nach den Leistungsbeträgen, die bei einer Operation im Inland (Deutschland) entstanden wären. Eine vollständige Kostenübernahme wurde seitens der Krankenkasse abgelehnt, weshalb der Versicherte den Klageweg bis zum Bundessozialgericht beschritt.

AuslandBundessozialgericht bestätigte Krankenkasse

Mit Urteil vom 17.02.2010 hatte der Erste Senat des Bundessozialgerichts der Krankenkasse in ihrer Entscheidung Recht gegeben, dass die Kosten für die Herzoperation in London nicht komplett übernommen werden müssen. Dabei führte das Gericht aus, dass eine volle Kostenübernahme nur dann in Frage kommt, wenn die Behandlung in Deutschland nicht möglich ist. Die beim Kläger durchgeführte Herzoperation hätte nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse auch in Deutschland erfolgen können.

Das Bundessozialgericht ließ auch nicht den Einwand des Klägers gelten, dass er von seiner Krankenkasse im Vorfeld bereits eine Kostenübernahmeerklärung für die Auslandsbehandlung erhalten hatte. Die Erklärung hatte ausdrücklich einen Hinweis auf eine entsprechende Kostenbegrenzung.

Ebenfalls musste die Vorinstanz, das Landessozialgericht Baden-Württemberg, nicht überprüfen, ob die in London durchgeführte Behandlung ein geringeres Sterblichkeitsrisiko mit sich brachte, als eine Operation in Deutschland. Denn entsprechend den Hinweisen in der Fachliteratur gibt es bezüglich einer dritten Herzoperation keine exakten Daten und auch nicht über das damit verbundenen Risiko.

Fazit

Stimmte eine deutsche gesetzliche Krankenkasse zu, die Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung im Ausland zu übernehmen, muss dies nicht in voller Höhe erfolgen. Eine Verpflichtung zur vollen Kostenübernahme entsteht nur dann, wenn die Behandlung nicht in Deutschland durchgeführt werden kann.

Dass der Kläger zu den Londoner Ärzten ein besonderes Vertrauen hat, weil diese ihn bereits in Jahren 1982 und 1992 erfolgreich operierten, ist kein Grund für eine vollständige Kostenübernahme für die Behandlung im Ausland.

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