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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Keine Ausnahmeindikation

Der Anspruch für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung wird für eine zahnärztliche Implantatversorgung verneint, wenn grds. ein herausnehmbarer Zahnersatz möglich ist und auch keine Ausnahmeindikation vorliegt. Ein vorhandener Würgereiz stellt keine Ausnahmeindikation dar. Hierfür wäre eine Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich erforderlich. Zu dieser Entscheidung ist das Hessische Landessozialgericht in seinem Urteil vom 02.07.2009, Az. L 1 KR 197/07 gekommen.

Zum Fall

Der Kläger beantragte im Jahre 2004 bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für die Versorgung mehrerer Implantate im Oberkiefer. Der beh. Zahnarzt begründete dies damit, da der Versicherte aus psychischen Gründen unter einem Würgereiz leidet der das Tragen eines herausnehmbaren Zahnersatzes unmöglich macht. Die Krankenkasse lehnte die Kosten von fast 7.000 € ab. Zur Begründung gab sie an, dass eine Kostenübernahme für eine Implantatversorgung nur gem. den Behandlungsrichtlinien für Zahnärzte vorgegebenen Ausnahmeindikationen möglich ist. Eine solche Ausnahmeindikation lag aber in diesem Fall nicht vor.

ImplantatversorgungPsychische Beeinträchtigung löst keinen Anspruch aus

Die Richter des Landessozialgerichts gaben der beklagten Krankenkasse Recht. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen liegen nur in besonders schweren Fällen vor. Diese sind:

  1. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache in Tumoroperationen, in Entzündungen des Kiefers, in Operationen infolge von großen Zysten, in Operationen infolge von Osteopathien,in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers oder in Unfällen haben,
  2. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
  3. bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
  4. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich.

In dem zu beurteilenden Fall war keine dieser Ausnahmen vorhanden. Psychische Probleme die beim Tragen eines herausnehmbaren Zahnersatzes einen Würgereiz auslösen, sind jedenfalls kein Grund zur Kostenübernahme für eine Implantatversorgung. Stattdessen ist die psychische Beeinträchtigung aufgrund der ständigen Rechtssprechung des Bundessozialgerichts im Rahmen der Psychiatrie oder Psychotherapie zu behandeln.

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