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Krankenkasse darf entgangene Rabatte in Abzug bringen

Versicherte haben die Möglichkeit, bei ihrer Krankenkasse die Kostenerstattung zu wählen. Das bedeutet, dass diese sich die Leistungen, die die Krankenkasse grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung zur Verfügung stellt, selbst besorgen und verauslagen können und die Kosten wieder erstattet bekommen. Die Krankenkasse erstattet in diesen Fällen allerdings nur die Kosten, die bei Inanspruchnahme der Leistungen als Sach- bzw. Dienstleistung entstanden wären.

Wird von einem Versicherten die Kostenerstattung gewählt, können keine Leistungen von der Krankenkasse erstattet werden, die im Leistungskatalog nicht enthalten sind. Ebenso müssen Versicherte auch vereinbarte Rabatte, die die Krankenkassen mit den Leistungserbringern vereinbart haben, gegen sich gelten lassen. Dies entschied das Bundessozialgericht mit Urteil vom 08.09.2009 (Az. B 1 KR 1/09 R).

KostenerstattungKlage einer Versicherten

Eine Versicherte wählte die Kostenerstattung und reichte bei ihrer Krankenkasse Rechnungen in Höhe von 770 Euro zur Erstattung ein. Die Rechnungen verauslagte sie für Arzneimittel. Von den eingereichten Rechnungen erstattete die Krankenkasse jedoch nur 320 Euro. Da die Versicherte, die bereits 84 Jahre alt ist, sich das Präparat „Orthomol vision diabet“ besorgte, musste der Kostenerstattungsbetrag auf grundsätzlich 340 Euro gekürzt werden, da es sich hier um kein verordnungsfähiges Präparat zu Lasten der Krankenversicherung handelt. Den grundsätzlichen Kostenerstattungsbetrag von 340 Euro kürzte die Krankenkasse nochmals, da im Falle einer „normalen“ Verordnung die Krankenkasse 20 Euro Apotheken- und Herstellerrabatt erhalten hätte. Diesen Apotheken- und Herstellerrabatt muss die Versicherte bei der Kostenerstattung gegen sich gelten lassen.

Die Versicherte gab sich mit dem Erstattungsbetrag der Krankenkasse nicht einverstanden und machte im Klageverfahren geltend, auch den in Abzug gebrachten Rabatt erstattet zu bekommen.

Urteil Bundessozialgericht vom 08.09.2009

Die Klage der Versicherten blieb vor dem Bundessozialgericht erfolglos. Mit Urteil vom 08.09.2009 bestätigten die höchsten Sozialrichter die Auffassung der Krankenkasse, dass im Rahmen der Kostenerstattung eine Versicherte die ausgehandelten Rabatte gegen sich gelten lassen muss.

Das Bundessozialgericht führte in dem Urteil, welches unter dem Aktenzeichen B 1 KR 1/09 R gesprochen wurde, aus, dass die Krankenkassen zur finanziellen Entlastung Apotheker- und Herstellerrabatte aushandeln können. Auch in den Fällen, in denen Versicherte die Kostenerstattung wählen, soll diese Entlastung nicht entfallen.

Im Rahmen der Kostenerstattung erhalten die Versicherten den Wert erstattet, welchen die Krankenkasse im Falle der (gewöhnlichen) Gewährung als Sach- und Dienstleistung aufwenden muss. Wählt ein Versicherter bewusst die Kostenerstattung, muss er auch die finanziellen Nachteile, die – wie im vorliegenden Fall – bei einer Arzneimittelversorgung –entstehen können, in Kauf nehmen. Andererseits verspricht sich ein Versicherter durch die Wahl der Kostenerstattung Vorteile. Diese Vor- und Nachteile muss ein Versicherter vor der Wahl sorgfältig abwägen.

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