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Wann Ermessensspielraum der Krankenkasse „auf Null“ sinkt

Bei der Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung muss eine Krankenkasse die berechtigten Wünsche eines Versicherten beachten. Das entschied dass Landessozialgericht Hessen in einem Urteil vom 28.08.2008 (Az. L 1 KR 2/05).

Klagegegenstand

In der Zeit vom 02.03.1997 bis 30.03.1997 hatte ein Versicherter, der bereits seit dem Jahr 1985 erwerbsunfähig ist, eine Rehabilitationsmaßnahme in einer Fachklinik für Naturheilverfahren und ganzheitliche Medizin durchgeführt. Im Juli 2000 beantragte der Versicherte erneut eine Rehabilitationsmaßnahme, da er an einem chronischen und komplexen Krankheitsbild leidet. So liegen bei ihm eine Lungenkrankheit, eine Herzerkrankung, eine Allergie, eine Kollapsneigung, Gelenkbeschwerden und Wirbelsäulenveränderungen vor. Darüber hinaus hat er eine Funktionsschwäche der Bauchspeicheldrüse, eine Sehbehinderung und einen massiven peripheren Lymphstau zu erleiden.

Der erneute Rehabilitationsantrag wurde von der zuständigen Krankenkasse abgelehnt. Nachdem auch das Widerspruchsverfahren erfolglos blieb, erhob der Versicherte Klage beim Sozialgericht Gießen. Gleichzeitig setze der Versicherte seiner Krankenkasse eine Frist, bis zu der die begehrte Rehabilitationsmaßnahme zu bewilligen ist. Diese Frist ließ die Krankenkasse jedoch verstreichen, so dass der Erwerbsunfähige die Rehabilitationsmaßnahme auf eigene Kosten in der Klinik durchführte, in der er bereits im Jahr 1997 war.

Das Klageverfahren vor dem Sozialgericht Gießen blieb ebenfalls erfolglos, so dass der Versicherte seine für die Kurmaßnahme verauslagten Kosten vor dem Hessischen Landessozialgericht (LSG) geltend machte.

KlinikBerufungsverfahren verlief erfolgreich

Die Richter des Hessischen Landessozialgerichts bestätigten einen Anspruch auf die beantragte Rehabilitationsmaßnahme, nachdem diese weitere medizinische Unterlagen beigezogen hatten. So lag aufgrund des chronischen und multimorbiden Krankheitsbildes eine Indikation für eine Rehamaßnahme vor. Diese hätte die Krankenkasse als Sachleistung – also ohne, dass der Versicherte die Kosten selbst tragen bzw. verauslagen muss – zur Verfügung stellen müssen.

Da sich der Versicherte die Leistung, also die Rehabilitationsmaßnahme selbst beschafft hat, sind die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung erfüllt.

Das Hessische LSG wies in dem Urteil darüber hinaus darauf hin, dass die Kosten für die vom Versicherten gewünschte Rehabilitationsmaßnahme übernommen werden müssen. Dies auch dann, wenn die Krankenkasse einen Ermessenspielraum darüber hat, „wie“ sie eine Leistung erbringt. In dem vorliegenden Fall war das Ermessen der Krankenkasse „auf Null“ reduziert. Krankenkassen haben nämlich bei der Erbringung der Leistungen die berechtigten Wünsche der Versicherten zu beachten.

Da der Kläger bereits in der von ihm gewünschten Rehabilitationsklinik eine Rehamaßnahme durchführte und zugleich es sich bei der Klinik um eine zugelassene Einrichtung handelt, hätte die Krankenkasse diesem Wunsch entsprechen müssen.

Die Krankenkasse hätte auch nicht eine andere Entscheidung aus Kostenerwägungsgründen treffen können. Dies gilt auch dann, wenn die Kostenpunkte in die Ermessensentscheidung der Krankenkasse einfließen können.

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