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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Behandlung des Totenkopfsyndroms mit New Fill muss Kasse nicht übernehmen

Mit Urteil vom 23.10.2007 (Az. S 5 KR 54/07) entschied das Bayerische Landessozialgericht, dass eine Krankenkasse bei einem HIV infizierten Versicherten keine Behandlungskosten mit der New-Fill-Methode übernehmen muss. Damit haben die Richter die Berufung eines am so genannten Totenkopfsyndrom leidenden Klägers zurückgewiesen.

Medikamentöse Behandlung der HIV-Infektion

Der Kläger ist bereits seit dem Jahr 1996 an HIV erkrankt. Diese HIV-Infektion wurde medikamentös behandelt. Als Folge der medikamentösen Behandlung hatte sich das Unterhaut-Fettgewebe an den Wangen des Klägers stark abgebaut. Neben der HIV-Infektion litt der Kläger daher zusätzlich an einer Lipoathropie bzw. dem „Totenkopfsyndrom“. Gleichzeitig bildeten sich jedoch im Nackenbereich Fettrollen.

Um das Totenkopfsyndrom behandeln zu lassen, beantragte der gesetzlich Krankenversicherte bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Injektion von alloplastischem Material. Mit diesem Material sollten durch die so genannte New-Fill-Methode die Wangen behandelt werden.

Die zuständige Krankenkasse legte den Leistungsantrag dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor, der in einer Stellungnahme feststellte, dass keine Krankheit im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung vorliegt. Durch die Lipoathropie ist bei dem Versicherten, so der MDK, keine abstoßende Entstellung eingetreten.

Die Krakenkasse lehnte nach der MDK-Stellungnahme den Antrag ab. Der Versicherte erhob zunächst Klage beim Sozialgericht Landshut. Auch das Sozialgericht Landshut sah keine Leistungsvoraussetzungen für die beantragte Behandlung des Totenkopfsyndroms und lehnte ebenfalls den Antrag ab (Urteil vom 19.10.2006, Az. S 10 KR 193/05).

RichterBayerische Landessozialgericht

Der Kläger legte Berufung beim Bayerischen Landessozialgericht ein und begründete diese unter anderem damit, dass die Behandlung des Totenkopfsyndroms aus psychischen Gründen erforderlich ist. Denn sein Aussehen hat zur Folge, dass er bei gesellschaftlichen Kontakten auf die Erkrankung AIDS angesprochen wird.

Das Bayerische Landessozialgericht sah ebenfalls keine Anspruchsvoraussetzungen für die beantragte Leistung zu Lasten der Krankenkasse und wies die Berufung mit Urteil vom 23.10.2007 (Az. S 5 KR 54/07) zurück. Als Begründung führte das Landessozialgericht aus, dass der Kläger – da er sich die Leistung mittlerweile selbst beschafft hat – keine Kostenerstattung für eine Behandlung erhalten kann, die er bereits durchgeführt hat.

Bundesausschuss hat keine positive Stellungnahme abgegeben

Nach den gesetzlichen Vorschriften müssen die Leistungen der Krankenkasse wirtschaftlich und zweckmäßig sein. Die Qualität und die Wirksamkeit der Leistungen müssen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte jedoch zu der New-Fill-Methode noch keine positive Stellungnahme abgegeben. Auch wenn der behandelnde Arzt im Einzelfall eine bestimmte Therapie vorschlägt bzw. befürwortet, fehlt es im vorliegenden Fall an der zwingenden positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Dass der Gemeinsame Bundesausschuss bisher noch nicht über die New-Fill-Methode entschieden hat, kann nicht als Systemversagen angesehen werden, was ggf. einen Kostenerstattungsanspruch rechtfertigen würde. Systemversagen würde nämlich nur dann vorliegen, wenn der G-BA trotz Erfüllung der notwendigen Formalien nicht oder nicht zeitgerecht die Leistung überprüft hätte.

Auch wenn die New-Fill-Methode im kosmetischen Bereich häufig angewandt wird, wird dadurch die Qualität und Wirksamkeit der Behandlungsmethode bei dem Kläger nicht sichergestellt.

Abschließend wiesen die Richter des Bayerischen LSG noch darauf hin, dass psychische Erkrankungen bzw. Beeinträchtigungen nicht mit einem körperlichen Eingriff zu rechtfertigen sind.

Das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 23.10.2007 ist bereits rechtskräftig.

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