Kasse übernimmt keine Kosten für ambulante und stationäre Fettabsaugung
Dass eine Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Fettabsaugung hat, hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 17.04.2008 (Az. L 5 KR 174/07) entschieden. Diese Kosten müssen nicht übernommen werden, wenn die Fettabsaugung ambulant oder stationär durchgeführt wird.
Krankenkasse lehnte ab
Eine Krankenkasse lehnte für eine Versicherte den Antrag auf Kostenübernahme ab, die diese zuvor beantragt hatte. Durch Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung wollte die im Jahr 1981 geborene Versicherte, die an schmerzhaften Lipödemen an Armen und Beinen litt, eine Kostenübernahmeerklärung ihrer Krankenkasse erreichen. Der Arzt bestätigte, dass durch die Lipödeme eine deutliche Einschränkung im täglichen Leben der Patientin gegeben ist und daher von ihm die Fettabsaugung empfohlen und befürwortet wird.
Die Krankenkasse legte das ärztliche Attest dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor, der sich jedoch gegen die beantragte Fettabsaugung aussprach. Hierzu führte er aus, dass es sich bei der Fettabsaugung um eine neue Behandlungsmethode handelt, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) noch keine Empfehlung abgegeben hat. In dem vorgelegten Einzelfall wurde vom MDK zudem die beantragte Fettabsaugung aus medizinischen Gründen nicht befürwortet.
Nachdem die Krankenkasse aufgrund der eindeutigen Stellungnahme des MDK den Leistungsantrag abgelehnt hatte, legte die Versicherte Widerspruch ein. Der Widerspruch blieb für die Versicherte jedoch erfolglos, so dass sie Klage beim Sozialgericht erhob. Doch auch das Klageverfahren verlief erfolglos. Da in der Zwischenzeit die Versicherte die Fettabsaugung auf eigene Kosten durchführen ließ und dafür Kosten in Höhe von 18.462 € entstanden, legte die Versicherte Berufung beim zuständigen Landessozialgericht ein.
Berufungsverfahren
Auch das Berufungsverfahren blieb für die Versicherte erfolglos. Das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz lehnte die Kostenübernahme ab, da eine Erstattung der mittlerweile selbst besorgten Leistung nur dann erfolgen darf, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung zu Unrecht abgelehnt hat oder es sich um eine unaufschiebbare Leistung handelt. Beide Punkte werden durch die Versicherte jedoch nicht erfüllt.
Eine stationäre Behandlung wird durch die Krankenkasse immer nur dann übernommen, wenn das Behandlungsziel nicht durch eine ambulante Behandlung erreicht werden kann. Wie die Versicherte erstmalig mit einem ärztlichen Attest beantragte, sollte und konnte die Fettabsaugung im ambulanten Bereich durchgeführt werden. Aus diesem Grund ist eine Kostenübernahme für die stationäre Fettabsaugung ausgeschlossen.
Eine Kostenübernahme für eine ambulante Fettabsaugung kommt ebenfalls nicht in Frage, da es sich bei der Leistung um eine neue Behandlungsmethode handelt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jedoch noch keine positive Stellungnahme zu dieser Behandlungsmethode abgegeben. Daher kann, nachdem auch durch den MDK die medizinische Notwendigkeit nicht bestätigt wurde, auch eine Kostenübernahme für eine ambulante Fettabsaugung nicht in Frage kommen.
Versicherte hat kein Wahlrecht
Ergänzend merkten die Richter des Landessozialgerichts noch an, dass die Versicherte kein Wahlrecht hat, ob die Behandlung ambulant oder stationär durchgeführt wird. Denn wenn die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann, ist die Krankenkasse nicht zur Kostenübernahme für eine stationäre Behandlung verpflichtet. In diesem Klagefall konnte die Fettabsaugung damit weder stationär noch ambulant von der beklagten Krankenkasse übernommen werden.
Hinweis
Sollte eine Behandlung nicht ambulant durchgeführt werden können, ist es nicht ausgeschlossen, dass eine neue Behandlungsmethode im stationären Bereich eingesetzt und von der Krankenkasse übernommen wird. Dies gilt auch für die Fälle, in denen sich der Gemeinsame Bundesausschuss zu der neuen Behandlungsmethode noch nicht geäußert hat.
Es sollte daher jeder Antrag auf Kostenübernahme individuell geprüft und beurteilt werden.
Beratung und Vertretung durch Rentenberater
Gerichtlich – für den Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung – registrierte Rentenberater stehen Ihnen für alle Fragen zu diesem Sozialversicherungszweig unabhängig von den Versicherungsträgern zur Verfügung. Rentenberater und Prozessagenten vertreten ihre Mandanten auch in Widerspruchs- und Klageverfahren (Sozial- und Landessozialgerichte) zur Durchsetzung der Leistungsansprüche.
Fragen Sie die Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirte Herrn Helmut Göpfert und Herrn Marcus Kleinlein.
Bildnachweis: Blogbild: © Robert Kneschke | Beitragsbild: © Maridav
