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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Leistungsbeschränkung in der Gesetzlichen Krankenversicherung bei Selbstverschulden

Durch gesetzliche Vorschriften wurden die Krankenkassen verpflichtet, die Versicherten an den entstandenen Kosten in angemessener Höhe zu beteiligen, wenn diese sich eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme zugezogen haben. Auch das Krankengeld ist für die Dauer einer derartigen Behandlung komplett oder nur teilweise zu versagen bzw. zurückzufordern.

Unter medizinisch nicht indizierte Maßnahmen fallen zum Beispiel Tätowierungen, Piercing oder ästhetische Operationen.

Hintergrund

Durch Piercing, Tätowierungen oder medizinisch nicht notwendige Schönheitsoperationen entstehen dem System der Gesetzlichen Krankenversicherung immens hohe Kosten. Der Gesetzgeber hat mit der letzten Gesundheitsreform (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) mit der neuen Regelung klar gestellt, dass die Folgekosten nicht der Versichertengemeinschaft aufgebürdet werden können. Hier ist die Eigenverantwortung der Versicherten einzufordern, die sich aus eigenem Entschluss den gesundheitlichen Risiken aussetzen.

LeistungsbeschränkungAngemessenheit der Kostenbeteilung

Der Begriff „angemessene Kostenbeteiligung“ wurde durch den Gesetzgeber nicht genauer definiert. Daher haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen bereits im März 2007 vereinbart, dass die finanzielle Leistungsfähigkeit und evtl. Unterhaltspflichten bei der versichertenbezogenen Kostenbeteiligung zu berücksichtigen sind. Es ist daher jeder Fall individuell von der zuständigen Krankenkasse zu regeln und eine Ermessensentscheidung zu treffen.

Grundsätzlich wird es von den Spitzenverbänden der Krankenkassen für vertretbar gehalten, den betroffenen Versicherten einen Eigenanteil in Höhe der Hälfte (50 Prozent) der entstandenen Behandlungskosten und Nebenkosten aufzuerlegen.

Abweichende Kostenbeteiligung

In einem neuen Besprechungsergebnis (vom 22./23. Januar 2008) kommen die Spitzenverbände der Krankenkassen zu dem Ergebnis, dass der Versicherte auch mit einem anderen Prozentsatz an den Kosten beteiligt werden kann, wenn dies angemessen erscheint. Sollte dies der Fall sein, wurden folgende kalenderjährliche Zumutbarkeitsgrenzen (entsprechend § 33 Abs. 3 Einkommensteuergesetz) vereinbart:

Bei einem Einkommen  von:

  • bis 15.340,00 €
    • 5 Prozent des Einkommens Alleinstehender ohne Kinder,
    • 4 Prozent des Einkommens Verheirateter ohne Kinder,
    • 2 Prozent des Einkommens Versicherter mit ein oder zwei Kindern,
    • 1 Prozent des Einkommens Versicherter mit drei oder mehr Kindern
  • über 15.340,00 € bis 51.130,00 €
    • 6 Prozent des Einkommens Alleinstehender ohne Kinder,
    • 5 Prozent des Einkommens Verheirateter ohne Kinder,
    • 3 Prozent des Einkommens Versicherter mit ein oder zwei Kindern,
    • 1 Prozent des Einkommens Versicherter mit drei oder mehr Kindern
  • über 51.130,00 €
    • 7 Prozent des Einkommens Alleinstehender ohne Kinder,
    • 6 Prozent des Einkommens Verheirateter ohne Kinder,
    • 4 Prozent des Einkommens Versicherter mit ein oder zwei Kindern,
    • 2 Prozent des Einkommens Versicherter mit drei oder mehr Kindern.

Die entsprechenden Grenzen zählen kalenderjährlich und nicht fallbezogen (also nicht z. B. über einen Behandlungsfall über mehrere Jahre).

Das Einkommen wird entsprechend der Grundsätze ermittelt, die auch zur Berechnung der Belastungsgrenze zur Befreiung von den Zuzahlungen angewandt werden. Das bedeutet, dass das Einkommen des Mitgliedes und evtl. des/der Ehegatten/Ehegattin und der Kinder im Haushalt zugrunde gelegt wird.

Krankengeld

Sollte das Krankengeld von der Gesetzlichen Krankenkasse versagt oder zurückgefordert werden, kann dies für den Teil erfolgen, der oberhalb der geltenden Pfändungsfreigrenzen liegt.

Beratung durch Rentenberater

Gerichtlich – für den Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung - zugelassene Rentenberater stehen für alle Fragen gerne zur Verfügung. Vom Leistungs- bis hin zum Beitrags- und Versicherungsrecht können Sie die von den Versicherungsträgern unabhängigen Spezialisten kontaktieren und mit der Durchführung von Widerspruchs- und Klageverfahren (Sozial- und Klageverfahren) mandatieren.

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Tel.: 09127-90 41 85
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