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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Magenband-Operation keine Leistung der GKV

Eine Versicherte wollte von ihrer Krankenkasse, dass diese die Kosten für eine Magenband-Operation (Gastric-Banding-Operation) übernimmt. Der Leistungsantrag wurde damit begründet, dass sie über 126 Kilogramm wog und bereits zwei stationäre Rehabilitationsmaßnahmen in Anspruch nahm, die jedoch ohne Erfolg blieben.

Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für die Magenband-Operation ab, da laut einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) diese Maßnahme nicht in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung fällt. Über die Leistungsablehnung hat die Krankenkasse einen Widerspruchsbescheid, der vom 26.02.2003 datiert, erlassen.

Mit einem neuen ärztlichen Attest vom 15.07.2003 wandte sich die Versicherte erneut an ihre Krankenkasse und beantragte nochmals die Kostenübernahme für eine Gastric-Banding-Operation. In dem ärztlichen Attest wurde abermals die medizinische Notwendigkeit der Operation bestätigt. Die Operation selbst wurde bereits am 15.07. und 16.07.2003 durchgeführt. Die Kosten betrugen ca. 5.000,00 €.

Die Krankenkasse lehnte, nachdem nochmals ein Gutachten des MDK eingeholt wurde, mit Bescheid vom 28.11.2003 die Kostenübernahme für die Gastric-Banding-Operation ab. Hiergegen klagte die Versicherte beim zuständigen Sozialgericht.

RechtsprechungSozialgericht gab Versicherten Recht

Vor dem Sozialgericht Schleswig bekam die Versicherte Recht. Die Richter verurteilten die Krankenkasse zur Kostenübernahme für die Magenband-Operation. Nach der Urteilsbegründung bestehe deshalb ein Kostenerstattungsanspruch, da die konservativen Behandlungsalternativen bereits ausgeschöpft wurden und das massive Übergewicht der Klägerin mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 47,07 als Krankheit im Sinne der Krankenversicherung zu qualifizieren ist.

Die Krankenkasse teilte in der Folgezeit nicht die Auffassung des Sozialgerichts und legte fristgerecht Berufung beim Landessozialgericht Schleswig-Holstein ein. Im Wesentlichen wurde bemängelt, dass deshalb kein Kostenerstattungsanspruch besteht, weil die Krankenkasse die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt hat. Gegen den Widerspruchsbescheid vom 26.02.2003 wurde keine Klage erhoben. Daher ist dieser rechtskräftig geworden. Den zweiten Antrag auf Kostenübernahme konnte die Krankenkasse nicht entscheiden, da die Operation bereits an dem Tag durchgeführt wurde, an dem das ärztliche Attest ausgestellt wurde, nämlich am 15.07.2003.

Urteil des Landessozialgerichts

Mit Urteil vom 28.11.2007 (L 5 KR 14/07) hat das Landessozialgericht Schleswig-Holstein entschieden, dass das Sozialgericht zu Unrecht die Krankenkasse zur Leistungsgewährung der Gastric-Banding-Operation verurteilt hat. Nach den gesetzlichen Vorschriften besteht nur dann ein Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, wenn diese entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde.

Um eine unaufschiebbare Leistung handelt es sich ausschließlich dann, wenn eine dringende Bedarfslage vorliegt, die es unmöglich macht, einen Antrag bei der Krankenkasse zu stellen. Ein solcher Notfall lag bei der Versicherten nicht vor.

Die Krankenkasse hat auch die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Denn hier muss vorerst ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt und die Entscheidung der Krankenkasse abgewartet werden. Das Sachleistungsprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung erlaubt einen Kostenerstattungsanspruch nur dann, wenn sich im Einzelfall das Leistungssystem der Krankenversicherung als mangelhaft erwiesen hat. Da die Krankenkasse den Antrag nicht zu Unrecht abgelehnt hatte, fehlt es auch bei dieser Variante an den Voraussetzungen für eine Kostenerstattung.

Das Landessozialgericht hat das Sozialgerichtsurteil wieder aufgehoben. Ein Kostenerstattungsanspruch für die Magenband-Operation besteht daher nicht.

Auskunft zur Krankenversicherung

Auskunft zu allen Angelegenheiten der Gesetzlichen Krankenversicherung erteilen gerichtlich zugelassene Rentenberater, die unabhängig von den Versicherungsträgern tätig sind. Rentenberater und Prozessagenten vertreten ihre Mandanten in Widerspruchs- und Klageverfahren (Sozial- und Landessozialgerichte) zur Durchsetzung der Leistungsansprüche.

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