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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Genehmigungsverfahren von langfristigem Heilmittelbedarf

Zum 01.01.2017 wurde das Genehmigungsverfahren für einen langfristigen Heilmittelbedarf vereinfacht. Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung können damit zügiger und unbürokratischer mit Heilmitteln versorgt werden, wenn diese bereits über eine Zeitspanne von einem Jahr aufgrund einer schweren Schädigung, Behinderung oder chronischen Krankheit benötigt wurden.

Die Vereinfachungen kommen Versicherten zugute, die einen langfristigen Bedarf an Heilmittelversorgung haben. Dies ist dann der Fall, wenn das Heilmittel fortlaufend und über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr erforderlich ist.

Zu den Heilmitteln, welche der Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung vorsieht, zählen beispielsweise die Physiotherapie, die Logopädie und die Krankengymnastik. Die Heilmittel müssen vom Arzt verordnet werden und werden persönlich von Therapeuten erbracht, welche hierfür speziell ausgebildet sind.

Die Therapieziele und die maximale Verordnungsmengen im Regelfall werden durch die Heilmittel-Richtlinie festgelegt, in der auch die Erkrankungen aufgeführt sind, bei denen die Verordnung von Heilmitteln in Frage kommt. Sollten diese zur Erreichung des Therapiezieles nicht ausreichen, kann die Behandlung mit den Heilmitteln auch außerhalb des Regelfalles fortgesetzt werden. Ein langfristiger Heilmittelbedarf kann bei schweren und dauerhaften Schädigungen funktioneller bzw. struktureller Art anerkannt werden. Damit ein solcher langfristiger Heilmittelbedarf schneller anerkannt werden kann, kam es ab Januar 2017 zu Vereinfachungen.

Die Änderungen zum 01.01.2017 wurden umgesetzt, weil der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz den Auftrag erhielt, das Genehmigungsverfahren zum langfristen Heilmittelbedarf näher zu regeln.

Zwei Diagnoselisten

Die Heilmittel-Richtlinie enthält als Anlage zwei Diagnoselisten, in denen Erkrankungen aufgeführt sind, bei denen davon auszugehen ist, dass ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht. Liegt eine der genannten Diagnosen vor, kann der behandelnde Arzt das notwendige Heilmittel langfristig verordnen. Ein spezieller Antrag hierfür muss in diesem Fall bei der Krankenkasse nicht gestellt werden. Sollte es zu einer entsprechenden Verordnung kommen, wird diese nicht von den Wirtschaftlichkeitsprüfungen erfasst.

Sollte beim Versicherten eine Erkrankung vorliegen, die in der Anlage nicht aufgeführt ist, können die Betroffenen bei ihrer Krankenkasse die Genehmigung des langfristigen Heilmittels beantragen. Hierzu muss der Arzt das Heilmittel mit einer entsprechenden Begründung verordnen. Hieraus muss erkennbar sein, dass eine Erkrankung vorliegt, welche mit einer der in den Diagnoselisten genannten Erkrankung vergleichbar ist und deshalb auch hier die Notwenigkeit einer Heilmittelversorgung für mindestens ein Jahr besteht. Die Notwendigkeit kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben.

Die Heilmitteltherapie kann schon während des laufenden Genehmigungsverfahrens begonnen werden. Sollte die Krankenkasse dem Antrag nicht zustimmen, werden dennoch die Kosten bis zum Zugang des Ablehnungsbescheides übernommen.

arzt patienten gespraechKrankenkasse muss innerhalb von vier Wochen entscheiden

Wird ein Antrag auf eine Kostenübernahme für eine langfristige Heilmitteltherapie gestellt, muss die Krankenkasse nach Antragseingang innerhalb von vier Wochen entscheiden. Sollte die Krankenkasse keine Rückmeldung geben und die Frist verstreichen lassen, gilt der Antrag als genehmigt.

Im Regelfall müssen die Krankenkassen zur Beurteilung des Antrags auf eine langfristige Heilmittelverordnung den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten, damit die medizinische Notwenigkeit bestätigt wird. Sofern für die Stellungnahme/Begutachtung durch den MDK weitere Informationen erforderlich werden, werden diese direkt beim verordnenden Arzt eingeholt. Die Vier-Wochen-Frist wird in diesen Fällen so lange unterbrochen, bis die erforderlichen Informationen eingegangen sind.

Wird die langfristige Heilmittelverordnung durch die Krankenkasse genehmigt, muss dennoch alle zwölf Wochen zur Kontrolle ein Arztbesuch erfolgen und eine erneute Heilmittelverordnung ausgestellt werden. Eine entsprechende Genehmigung der Krankenkasse gilt auch bei einem eventuellen Arztwechsel weiter.

Lehnt die Krankenkasse den Antrag auf die langfristige Heilmittelverordnung ab, kann die Behandlung mit Heilmitteln im Rahmen einer Erst- und Folgeverordnung nach den allgemeinen Regelungen der Heilmittel-Richtlinie fortgesetzt werden.

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