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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Pflegestärkungsgesetz II bringt auch Änderungen bei Krankenversicherung

Zum 01.01.2017 kommt es in der Sozialen Pflegeversicherung zu grundlegenden Änderungen. Durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (kurz: PSG II) wird der Begriff der Pflegebedürftigkeit völlig neu definiert. Es steht ab dem Jahr 2017 für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nicht mehr der Hilfebedarf, sondern der Grad der Selbstständigkeit im Vordergrund. Im Rahmen der Pflegereform wurden die bisherigen drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade abgelöst.

Bei der Beurteilung von einigen Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung wurde bislang auf das Bestehen einer Pflegestufe abgestellt. Da es ab Januar 2017 keine Pflegestufen mehr gibt, musste es zu Neuregelungen kommen.

Fahrkosten

Mit § 8 Abs. 3 der Krankentransport-Richtlinie wurde bislang beschrieben, dass die Fahrkosten von Versicherten zu einer ambulanten Behandlung dann übernommen werden können, wenn eine Einstufung in die Pflegestufe II oder III vorliegt.

Ab Januar 2017 ist eine Fahrkostenübernahme dann möglich, wenn einer der Pflegegrade 3 bis 5 bestätigt wurde. Voraussetzung ist allerdings zusätzlich, dass eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität besteht und deshalb eine Beförderung erforderlich ist.

Bei Pflegebedürftigen im Pflegegrad 4 und 5 wird die Beeinträchtigung der Mobilität unterstellt. Bei Pflegebedürftigen im Pflegegrad 3 ist die Beeinträchtigung der Mobilität zusätzlich durch den Vertragsarzt bzw. Vertragszahnarzt festzustellen und zu bestätigen.

Nähere Information zur Kostenübernahme durch die Gesetzliche Krankenversicherung können unter Fahrkosten nachgelesen werden.

Befreiung von den Zuzahlungen

Versicherte müssen zu den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Damit allerdings keine finanzielle Belastung eintritt, welche für den Versicherten nicht mehr zumutbar ist, besteht die Möglichkeit einer Befreiung von den Zuzahlungen.

Grundsätzliche müssen Versicherte Zuzahlungen zu den Krankenkassenleistungen bis zu zwei Prozent der jährlichen Brutto-Einnahmen zum Lebensunterhalt (Belastungsgrenze) leisten. Bei Bestehen einer chronischen Erkrankung wird die Belastungsgrenze auf ein Prozent der jährlichen Brutto-Einnahmen zum Lebensunterhalt abgesenkt.

Bis zum Jahr 2016 war das Absenken der Belastungsgrenze unter anderem dann möglich, wenn eine chronische Erkrankung mindestens einmal pro Quartal (über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr) eine ärztliche Behandlung erfordert und zugleich die Pflegestufe II oder III bestätigt wurde.

Ab dem Jahr 2017 ist das Absenken der Belastungsgrenze dann möglich, wenn – neben der einmal pro Quartal erforderlichen ärztlichen Behandlung aufgrund einer chronischen Erkrankung – einer der Pflegegrade 3 bis 5 vorliegt.

Nähere Informationen zur Zuzahlungsbefreiung können unter Befreiung von den Zuzahlungen nachgelesen werden.

Haushaltshilfe

Ein Anspruch auf die Haushaltshilfe ist ausgeschlossen, sofern für für den Versicherten einer der Pflegegrade 2 bis 5 bestätigt wurde. Ein Anspruch kann sich allerdings ggf. in diesen Fällen dann ergeben, wenn im Haushalt ein Kind, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat (oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist und der Betreuung/Versorgung bedarf), lebt und die Weiterführung des Haushalts wegen einer schweren Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit nicht möglich ist.

Ebenfalls besteht kein Anspruch auf Haushaltshilfe, wenn im Haushalt ein pflegebedürftiges Kind im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung lebt. In diesem Sinne liegt Pflegebedürftigkeit vor, wenn mindestens der Pflegegrad 2 (also einer der Pflegegrade 2 bis 5) bestätigt wurde.

Sofern beim Versicherten, der für die Führung des Haushaltes ausfällt, „nur“ der Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit) vorliegt, ist dies kein Ausschlussgrund für die Gewährung einer Haushaltshilfe sofern alle weiteren Voraussetzungen für diese Leistung vorliegen. Gleiches gilt, wenn im Haushalt ein pflegebedürftiges Kind lebt, für das der Pflegegrad 1 bestätigt wurde.

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