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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Urteil des Bundessozialgerichtes (BSG) vom 02.09.2014, Aktenzeichen: B 1 KR 11/13 R

Das BSG hat in seinem Urteil vom 02.09.2014 entschieden, dass sich gesetzlich krankenversicherte Patienten während einer Behandlung mit Einmalspritzen nicht darauf einlassen müssen, diese Behandlung in mehrere patientengerechte Verabreichungen aufzuteilen. Sie müssen ein solches Risiko nicht in Kauf nehmen.

Für die Behandlung der häufig vorkommenden Augenerkrankung, der altersbedingten Makuladegeneration (kurz: AMD), ist Lucentis als Arzneimittel gesetzlich zugelassen. Dieses wird in einer „Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch“ angeboten bzw. vertrieben und muss durch den behandelnden Arzt ins Auge injiziert werden, je nach Erfordernis eventuell mehrmals in gewissen Zeitabständen.

Durch die gesetzlichen Krankenkassen wurde diese Behandlung bisher nicht übernommen, weshalb deren Versicherte sie nur als „Privatärztliche Leistung“, nicht als „Vertragsärztliche Leistung“ bekommen konnten. Dies liegt daran, dass Injektionen ins Auge bisher nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)enthalten waren. Der EBM regelt und definiert die vertragsärztlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen.

AugenarztKomplette Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen

Die beklagte Krankenkasse wurde durch das Bundesozialgericht in seinem Urteil vom 02.09.2014 dazu verpflichtet die Kosten für die Behandlung mit Lucentis voll zu übernehmen. Das Gericht war der Meinung, dass die Einmalspritze nicht auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufgeteilt werden dürfe. Versicherte müssen dies, auch schon im Hinblick auf die möglichen Risiken nicht hinnehmen. Die beklagte Krankenkasse hatte sich darauf berufen, dass die Abrechnung der ärztlichen Behandlung zwar formell aber nicht materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen habe.

Dieser Auffassung folgte das Gericht jedoch nicht, da die Kasse dem Versicherten nicht die Möglichkeit angeboten hatte ihn bei einem Rechtsstreit, betreffend einer Rechnungsminderung zu beraten und zu unterstützen und ihn von den dabei anfallenden Kosten zu entbinden.

Die Revision der Beklagten Kasse zu diesem Entscheid wurde vom 1. Senat des Bundessozialgerichts abgewiesen.

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