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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Sozialgericht Dessau-Roßlau vom 18.12.2013, S 21 KR 282/13

Entscheidet eine Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über die beantragte Leistung, gilt diese als genehmigt. Mit einem Urteil von 18.12.2013 des Sozialgerichts Dessau-Roßlau (Az. S 21 KR 282/13) wurde eine Krankenkasse verurteilt, die Kosten für eine neue Kniegelenksprothese zu übernehmen.

Die Klage

Geklagt hatte ein Versicherter, der bei seiner Krankenkasse eine neue Kniegelenksprothese beantragte. Die Kasse hatte ihrem Versicherten allerdings keine Entscheidung innerhalb von drei Wochen darüber zukommen lassen, ob der Leistungsantrag genehmigt oder abgelehnt wurde; auch erhielt der Versicherte keine Zwischennachricht mit Angabe evtl. Verzögerungsgründe.

Unter Berufung auf das seit dem Jahr 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz klagte der Versicherte gegen seine Krankenkasse und bekam Recht. Die Richter führten in ihrer Entscheidung aus, dass die Krankenkassen innerhalb von drei Wochen über beantragte Versorgungsleistungen entscheiden müssen. Geschieht dies innerhalb dieser Frist nicht bzw. werden dem Versicherten auch keine Hinderungsgründe mitgeteilt, weshalb die Entscheidung nicht innerhalb der Frist erfolgen kann, muss die beantragte Leistung als genehmigt betrachtet werden.

Der Kläger erhielt damit seine beantragte Knieorthese durch eine „fiktive Genehmigung“ aufgrund der Überschreitung der Drei-Wochen-Frist zugesprochen. Die Krankenkasse kann diese „fiktive Genehmigung“ auch nicht mehr zurücknehmen, wie dies beispielsweise bei einem fehlerhaften Bescheid möglich wäre.

KniegelenkDas Patientenrechtegesetz

Seit dem Jahr 2013 regelt das Patientenrechtegesetz, innerhalb welcher Fristen die Krankenkassen über Leistungsanträge zu entscheiden haben. Ziel des Gesetzes ist, die Patientenrechte zu stärken bzw. zu verbessern. Das Gesetz verpflichtet die Krankenkassen, innerhalb von drei Wochen nach Eingang eines Leistungsantrags über diesen zu entscheiden. Sollte die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) erforderlich sein, beträgt die Frist fünf Wochen. Bei vertragszahnärztlichen Leistungen beträgt die Entscheidungsfrist sechs Wochen, allerdings muss hier der Gutachter bereits nach vier Wochen eine Stellungnahme abgegeben haben.

Sollten durch die zuständige Krankenkasse keine Mitteilungen über die Gründe der Fristüberschreitung abgegeben werden, gilt – wie auch das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau zeigt – die Leistung als genehmigt.

Näheres kann unter Patientenrechtegesetz nachgelesen werden.

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