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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

LSG Rheinland Pfalz vom 13.10.2011, Az. L 5 KR 12/11

Nach einem aktuellen Urteil des Landessozialgerichts (kurz: LSG) Rheinland-Pfalz, mit Sitz in Mainz, vom 13. Oktober 2011 muss die Gesetzliche Krankenversicherung (kurz: GKV) in bestimmten Ausnahmefällen die Kosten für eine operative Magenverkleinerung tragen. Die Sozialrichter in Mainz sind der Auffassung, dass dafür jedoch die Ausschöpfung sämtlicher anderer Möglichkeiten wie eine Umstellung der Ernährung, Sport, Verhaltenstherapien oder auch Tiefenpsychologie erfolglos blieb (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 13.10.2011, Az.: L 5 KR 12/11).

Sämtliche Maßnahmen der Klägerin zur Gewichtsreduzierung blieben ohne Erfolg

Mit dieser Entscheidung hob das LSG Rheinland-Pfalz eine angefochtene Entscheidung des Sozialgerichts Koblenz auf. Nach diesem landgerichtlichen Urteil wurde der Klage einer 51-jährigen Versicherten entsprochen. Die Klägerin hatte im Mai 2007 ein Körpergewicht von 173 kg bei einer Größe von 1,65 m, der Body-Mass-Index (kurz: BMI) betrug 63,5 kg/qm. Zunächst hatte die Klägerin oben aufgeführte Möglichkeiten ausgeschöpft, dies jedoch ohne Erfolg, so dass sie sich zu einer operativen Magenverkleinerung entschied. Ihre GKV lehnte die Übernahme der Kosten in Höhe von genau 7.256,72 Euro ab.

GesetzbuchDie Klägerin litt durch ihr hohes Körpergewicht über 20 Jahre an Adipositas, dazu überstand sie 1997 eine Lungenkrebserkrankung. Hierneben litt sie unter Depressionen, einem Asthma bronchiale sowie arthroitischen Beschwerden ihres gesamten Bewegungsapparates. Neben ambulant durchgeführten Therapieversuchen zur Reduzierung ihres Körpergewichts nahm die Klägerin in den Jahren 1983, 1987 und 2003 Kuraufenthalte wahr. Dazu versuchte sie es in den Jahren 1992 und 1998 sowie von März 2001 bis Juli 2003 mit Diätplänen von Weight Watchers, von 2003 bis 2004 mit psychologischen Behandlungsmethoden und bis zum operativen Eingriff zur Magenverkleinerung mit einer Teilnahme an einem Intensivkurs zur Umstellung der eigenen Ernährung unter Betreuung. All diese Versuche blieben über all die Jahre bei der Klägerin ohne jeglichen Erfolg.

LSG Rheinland-Pfalz wertet Ablehnung der Kostenübernahme durch GKV als rechtswidrig

Das LSG Rheinland-Pfalz wertete die Ablehnung der Kostenübernahme für die laparoskopische Magen-Bypass-Operation durch die GKV im Gegensatz zum Sozialgericht Koblenz als rechtswidrig. Zwar sagten die Mainzer Sozialrichter, dass ein operativer Eingriff an einem gesunden menschlichen Organ nicht zwangsläufig von der GKV zu tragen sei. Dies allerdings dann, wenn zuvor alle anderen Methoden zu einer Verbesserung des Ist-Zustandes, im vorliegenden Fall des Körpergewichts der Klägerin, keinen Erfolg zeigten und ohne eine Reduzierung des Gewichtes (hier: 173 kg bei 1,65 m Körpergröße) erhebliche gesundheitliche Folgeschäden drohen. Die Richter des LSG Rheinland-Pfalz stützten sich in ihrer Urteilsbegründung vom 13. Oktober 2010 auf die seit dem April 2010 maßgeblichen Leitlinien.

Die Anspruchsgrundlage der Klägerin richtet sich nach dem SGB V

Die Mainzer Sozialrichter bestimmten § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V als Anspruchsgrundlage für die erfolgreiche Klage. Nach dieser Rechtsnorm muss die GKV dem Versicherten dann die ihm für die selbstbeschaffene Leistung entstandenen Kosten ersetzen, wenn sie zuvor eine beantragte Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, wenn diese Leistung medizinisch notwendig war. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf eine medizinische Behandlung, wenn diese für die Erkennung und Heilung einer Krankheit notwendig ist, Beschwerden lindern oder eine Verschlimmerung des Zustandes verhütet. Ein starkes Übergewicht, die Mediziner sprechen hier von einem BMI höher/gleich 30), stellt eine Krankheit dar. Übergewicht steigert das Risiko für Folge- und Begleitkrankheiten, somit ist eine medizinische Behandlung zur Reduzierung des Gewichtes erforderlich (vgl. hierzu auch: BSG 19.02.2003 B 1 KR 1/02 R, SozR 4 2500 § 137 c Nr. 1).

Autor: Klaus Meininger

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