Kostenerstattung bei Asthma-Arzneimitteln und der Festbetrag
Bereits im Jahr 1989 hat der Gesetzgeber die Möglichkeit geschaffen, dass Arzneimittel bzw. Wirkstoffe in Gruppen zusammengefasst werden, für die dann Festbeträge festgesetzt werden. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen dann für die Arzneimittel bzw. Wirkstoffe die Kosten in Höhe der festgesetzten Festbeträge. Entstehen in der Apotheke bei Abgabe der Arzneimittel höhere Kosten, werden diese nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen und müssen vom Versicherten selbst getragen werden. Diese Regelung wurde im Rahmen des Gesundheitsreformgesetztes eingeführt. Das Bundesverfassungsgericht hatte schon im Jahr 2002 entschieden, dass die Regelung grundsätzlich verfassungsgemäß ist. Ziel der Regelung war, die Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung, welche diese für die Arzneimittelversorgung aufzubringen hat, zu reduzieren.
In einem aktuellen Urteil vom 16.11.2010 hat nun das Sozialgericht Aachen entschieden, dass eine Verweisung auf den Festbetrag nicht in jedem Fall erfolgen muss. Anlass für das Urteil gab die Klage eines an Bronchialasthma Erkrankten.
Zahlung erfolgte in Höhe Festbetrag
Der Kläger ist an einem Bronchialasthma erkrankt und erhält seit dem Jahr 2005 das Medikament Alvesco®. Dieses Medikament enthält den Wirkstoff Ciclesonid, welcher wiederum vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) einer Festbetragsgruppe zugeordnet wurde. In Deutschland bietet der Hersteller des Arzneimittels Alvesco® dieses jedoch zu einem Preis an, der erheblich über dem festgelegten Festbetrag liegt. Die zuständige Krankenkasse übernahm den Differenzbetrag zwischen Festbetrag und tatsächlichem Abgabepreis der Apotheke nicht und verwies auf die im Jahr 1989 eingeführte Regelung. Gegen diese Regelung klagte der Versicherte, da er bei dem verordneten Arzneimittel nicht jedes Mal den Differenzbetrag aufzahlen wollte bzw. konnte.
Sozialgericht sieht Ausnahmen
Das Sozialgericht Aachen gab mit Urteil vom 16.11.2010 (Az. S 13 KR 170/10) dem Kläger Recht und urteilten, dass die Zuzahlungen in dem konkreten Fall nicht zumutbar sind. Zunächst äußerten die Richter grundsätzlich Bedenken gegen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss vorgenommene Eingruppierung des Medikaments Alvesco® in die Festbetragsgruppe. Doch die Urteilsbegründung stellte nicht auf diesen Umstand ab. Vielmehr kamen die Richter zu dem Ergebnis, dass es sich bei Alvesco® um das einzige Medikament handelt, welches den Wirkstoff Ciclesonid enthält. Nur der Wirkstoff Ciclesonid ruft bei dem Kläger keine unangenehme Nebenwirkung hervor. Sämtliche Medikamente, die zum Festbetrag abgegeben werden, rufen – da diese andere Wirkstoffe enthalten – eine für den Kläger schmerzhafte Reaktion hervor und zwar auch dann, wenn die korrekte Inhalationstechnik angewandt und eine entsprechende Mundhygiene eingehalten wird. So reagiert der Kläger mit einem scherzhaften Mundsoor (auch als Mundpilz oder Soormykose bekannt). Dies ist eine Infektion der Zunge und der Mundschleimhaut. Sämtliche Behandlungsversuche, die der behandelnde Arzt mit den Festbetragsarzneimitteln unternommen hatte zeigten diese unzumutbaren und unangenehmen Nebenwirkungen.
Die Richter des Sozialgerichts Aachen kamen in ihrem Urteil zu dem Ergebnis, dass der Kläger einen Anspruch auf Kostenübernahme des Medikaments Alvesco® in voller Höhe – und nicht begrenzt auf den Festbetrag – hat. Dies deshalb, da der Kläger nur durch Alvesco® ordnungsgemäß entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen versorgt werden kann.
Gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen wurde die Berufung zum Landessozialgericht zugelassen. In diesem Fall wäre das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen zuständig.
Autor: Klaus Meininger
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