Kein Krankengeld bei Vorsatz, Vergehen oder Verbrechen
Die gesetzlichen Vorschriften (§ 52 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, kurz: SGB V) regeln, dass Versicherte sich an den Leistungen in angemessener Höhe beteiligen müssen, wenn sie sich eine Krankheit vorsätzlich zugezogen haben. Dies gilt auch, wenn die Krankheit durch ein vorsätzliches Vergehen oder ein begangenes Verbrechen eingetreten ist. Auch die Leistung „Krankengeld“ ist davon betroffen. So kann die Krankenkasse in diesen Fällen das Krankengeld für die Dauer der Krankheit vollständig oder teilweise versagen bzw. zurückfordern. Das bedeutet, dass ein Selbstverschulden zu einem Krankengeldausschluss führen kann.
Beabsichtigt eine Krankenkasse, die Krankengeldzahlung einzustellen, zu kürzen oder zurückzufordern, muss sie dies dem betroffenen Versicherten entsprechend erklären und begründen. Hierzu ist es erforderlich, dass seitens der Krankenkasse der Beweis angetreten wird, dass sich der Versicherte die Krankheit vorsätzlich, bei einem Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen hat.
Krankengeldkürzung bei vorsätzlicher Straßenverkehrsgefährdung
Das Sozialgericht Dessau-Roßlau musste über einen Fall entscheiden, in dem eine Krankenkasse die Krankengeldzahlung um 20 Prozent gekürzt hatte, das sie der Auffassung war, der Versicherte hatte sich die Krankheit durch eine vorsätzliche Straßenverkehrsgefährdung zugezogen.
In dem Klagefall ging es um einen Versicherten, der mit Canabisrückständen im Blut und volltrunken Auto fuhr und verunglückt ist. Aufgrund der Krankheit, die sich der Versicherte wegen des Autounfalls zuzog, musste die Krankenkasse Behandlungskosten und Krankengeldzahlungen in Höhe von zirka 10.000 Euro aufbringen. Die Kasse forderte daher von dem Versicherten 20 Prozent der entstandenen Kosten zurück. Auch ein Teil des Krankengeldes wurde zurückgefordert. Mit dieser Rückforderung erklärte sich der Versicherte, der zudem wegen vorsätzlicher Straßenverkehrsgefährdung verurteilt wurde, nicht einverstanden.
Die Richter des Sozialgerichts Dessau-Roßlau wiesen mit Urteil vom 24.02.2010 unter dem Aktenzeichen S 4 KR 38/08 die Klage des Versicherten zurück. Das Sozialgericht – die erste sozialgerichtliche Instanz – entschied, dass die Krankenkasse die Kostenbeteiligung zur Recht gefordert hat. Nachdem der Versicherte seine Einkommensverhältnisse auch nicht offen gelegt hat, ist eine Kostenbeteiligung von 20 Prozent als angemessen zu sehen. Auch die Anteilige Rückzahlung des Krankengeldes, wie die Krankenkasse entschieden hat, ist korrekt.
Gilt auch für Schönheitsoperationen
Die Kostenbeteiligung von Versicherten an den Behandlungskosten und den Krankengeldzahlungen gilt auch bei Schönheitsoperationen, die Versicherte ohne eine entsprechende medizinische Indikation durchführen lassen. Hierunter fallen beispielsweise ästhetische Operationen, Piercing und die Entfernung von Tätowierungen. Auch hier muss die Krankenkasse eine Kostenbeteiligung an den Behandlungs- und Krankengeldkosten aussprechen.
In jedem Fall gilt jedoch, dass die Krankenkasse eine Ermessensentscheidung ausüben muss, in welcher Höhe eine Kostenbeteiligung an den Behandlungs- und Krankengeldkosten erfolgen muss. Damit hier bei den unterschiedlichen Krankenkassen eine einheitliche Entscheidung getroffen wird und der Begriff „angemessen“ gesetzlich nicht definiert wurde, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen Zumutbarkeitsgrenzen festgelegt. Diese können unter: Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden nachgelesen werden.
Bei den Krankengeldzahlungen ist noch anzumerken, dass diese Zahlungen nur oberhalb der Pfändungsfreigrenzen zurückgefordert oder versagt werden können.
Krankengeld und die Beratung
Für alle Fragen rund um das Thema „Krankengeld von der Gesetzlichen Krankenversicherung“ stehen für den Bereich des SGB V registrierte Rentenberater kompetent zur Verfügung. Die Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirte Helmut Göpfert und Marcus Kleinlein beraten und vertreten Sie unabhängig von den Versicherungsträgern. Die Vertretung zur Durchsetzung der Leistungsansprüche erfolgt in Widerspruchsverfahren, aber auch in sozialgerichtlichen Verfahren (Sozial- und Landessozialgerichte).
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