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Gesetzliche Renten-, Kranken-, Pflege- und Unfallversicherung

Entscheidungen des BSG zur Hilfsmittelversorgung durch die GKV

Ob ein Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenkasse zu übernehmen ist, entscheidet immer eine positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Das Bundessozialgericht hat in zwei aktuellen Fällen (Az. B 3 KR 5/14 R und B 3 KR 6/14 R) bestätigt, dass ein Anspruch auf Hilfsmittel im Rahmen einer ärztlichen Behandlung immer von einer unzweifelhaft zustimmenden Empfehlung dieser Behandlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) abhängig ist.

Wenn ein Hilfsmittel durch einen Vertragsarzt, im Rahmen seiner Untersuchung oder Behandlung unmittelbar für erforderlich gehalten und auch verordnet wird, so müssen die Kosten hierfür durch die Krankenkasse nur dann übernommen werden, wenn der G-BA diese Behandlungsweise positiv begutachtet und eingeschätzt hat. Die vorherige positive Bewertung des Hilfsmittels oder der Behandlungsmethode ist zwingend erforderlich. Ohne diese ist weder eine Kostenübernahme durch die Kasse möglich noch kann ein Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden.

Dieses Prüfungsverfahren des G-BA war dem Gesetzgeber sehr wichtig um bei Hilfsmitteln und Behandlungsmethoden den Nutzen und die Wirtschaftlichkeit sicherzustellen. Nur nach einer positiven Beurteilung besteht eine Leistungspflicht der Krankenkassen für eine Behandlungsmethode bzw. ein Hilfsmittel.

Keine Kostenübernahme trotz Änderung des Hilfsmittels

Selbst wenn eine bestimmte Behandlungsmethode bereits durch den G-BA anerkannt wurde, muss stets eine erneute Bewertung erfolgen, wenn eine Modifikation hinsichtlich des therapeutischen bzw. diagnostischen Effektes erfolgt ist. Damit soll erreicht werden, dass eventuelle ökonomische Gesichtspunkte oder auch Risiken ausgeschlossen sind.

Zu den Verfahren

Die Revision des GKV-Spitzenverbandes beim Bundessozialgericht in dem ersten Fall (Az. B 3 KR 6/14 R) wurde erfolgreich abgeschlossen. Hier erfolgte eine Aufhebung und Zurückweisung der Klage.

Das Gericht führte in seiner Entscheidung aus, dass es sich bereits um eine „neue“ bisher nicht vom G-BA beurteilte und positiv bewertete Behandlungsmethode handelt, wenn eine aktive Bewegungsschiene dem Patienten für eine selbstständige Durchführung einer entsprechenden Therapie überlassen wird, da sich bei diesen Hilfsmitteln ökonomische Gesichtspunkte und Risiken jeweils vollkommen anders und neu darstellen. Dies gilt sowohl im Vergleich mit bereits im Hilfsmittelkatalog aufgenommenen motorbetriebenen, passiven Bewegungsschienen als auch im Vergleich zu normal gebräuchlicher physikalischer Therapie durch Physiotherapeuten. Das Gericht ist außerdem der Auffassung, dass vor einer endgültigen Entscheidung immer ein entsprechendes Methoden-Bewertungsverfahren beim G-BA zu beantragen ist.

Im zweiten Entscheidungsfall (Az. B 3 KR 5/14) ging es darum ob es sich bei konstanter Blutzuckerbestimmung um eine „neue“ bisher nicht anerkannte Behandlungsmethode handelt. Das Gericht stellte hierzu fest, dass diese Methode der Blutzuckerbestimmung zur dauerhaften Messung des Zuckergehaltes im Unterhautfettgewebe hinsichtlich ökonomischer und risikobewerteter Gesichtspunkte im Vergleich zur herkömmlichen Blutzuckerbestimmung in jedem Fall eine „neue“ bisher nicht beurteilte und positiv bewertete Behandlungsmethode darstellt. Das Gericht lehnte somit die Revision der Klägerin ab. Ein Anspruch auf Kostenübernahme besteht erst dann, wenn der G-BA hierzu eine positive Empfehlung abgegeben hat.

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